AACE甲狀腺結(jié)節(jié)

《AACE甲狀腺結(jié)節(jié)》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

2016AACE甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診療指南蘇州九龍醫(yī)院內(nèi)分泌科李曉赟2016-10-31

1美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會（AACE）、美國內(nèi)分泌學院（ACE）以及意大利臨床內(nèi)分泌協(xié)會（AME）共同發(fā)布了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和管理指南，指南對2010版進行了更新，全文發(fā)表于2016年5月的EndocrinePractice雜志。

2指南主要內(nèi)容包括以下7個方面：甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和評估甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學檢查甲狀腺結(jié)節(jié)活檢實驗室檢查放射性核素掃描甲狀腺結(jié)節(jié)的管理和治療妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的管理

3甲狀腺超聲及其他影像學檢查甲狀腺超聲檢查適用范圍甲狀腺惡性腫瘤高危人群和有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)或懷疑頸部淋巴結(jié)惡性病變的患者（BEL2,等級A）。不推薦超聲檢查作為正常人群和甲狀腺疾病低風險人群的篩查手段（BEL4,等級C）。

4導致甲狀腺結(jié)節(jié)惡性風險增加的因素頭頸部輻射史甲狀腺髓樣癌、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤2型、乳頭狀甲狀腺癌家族史年齡＜14歲或＞70歲男性結(jié)節(jié)變大結(jié)節(jié)質(zhì)硬頸淋巴結(jié)病結(jié)節(jié)固定持續(xù)發(fā)音障礙、吞咽困難或呼吸困難

5甲狀腺超聲圖像的描述（BEL2,等級A）超聲報告應側(cè)重結(jié)節(jié)惡性風險的分級情況。描述內(nèi)容包括：位置，大小，形狀，回聲，內(nèi)容，邊界和血供。對多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)，詳細描述可疑惡性的結(jié)節(jié)而非最大的結(jié)節(jié)。對可疑惡變的淋巴結(jié)，詳細說明其頸部位置，數(shù)量，形狀，大小，邊界，內(nèi)容，回聲和血供。

6甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的超聲鑒別良性結(jié)節(jié)的超聲特點海綿狀回聲（結(jié)節(jié)內(nèi)＞50%為纖細分隔的囊性結(jié)構(gòu)）囊性結(jié)節(jié)包膜光整大部分囊性結(jié)節(jié)（＞50%）含膠質(zhì)成分（強回聲伴「彗星尾」征）結(jié)節(jié)邊緣「蛋殼樣」鈣化

7惡性結(jié)節(jié)的超聲特點乳頭狀癌實性低回聲（相對于甲狀腺前的肌肉）結(jié)節(jié)，可能含高回聲灶但不伴后方聲影（即微鈣化灶）實性低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富，周邊無血流信號結(jié)節(jié)縱橫比>1低回聲結(jié)節(jié)伴邊緣毛刺或分葉征低回聲團塊伴鈣化邊緣破裂且組織突破鈣化邊緣濾泡狀腫瘤（腺瘤或癌）

8惡性結(jié)節(jié)的超聲特點等回聲或輕度低回聲結(jié)節(jié)伴結(jié)節(jié)內(nèi)血管增生且有明顯的聲暈不確定結(jié)節(jié)的超聲特點等回聲或低回聲結(jié)節(jié)伴低回聲暈圈輕度低回聲（相對于周圍軟組織）結(jié)節(jié)且邊緣光滑外周血管生成結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化

9甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲惡性風險分級（BEL4，等級C）低風險結(jié)節(jié)超聲特征（惡性風險約為1%）：①甲狀腺囊腫②大部分的囊性結(jié)節(jié)伴「彗星尾」征③等回聲海綿狀結(jié)節(jié)

10中等風險結(jié)節(jié)超聲特征（惡性風險約為5%-15%）：輕度低回聲或等回聲結(jié)節(jié)，圓或卵圓形，邊緣光滑或欠光滑時，出現(xiàn)以下特征①中央血管生成；②彈性成像硬度增加；③伴粗大鈣化或邊緣連續(xù)性鈣化；④伴不明強回聲灶

11高風險結(jié)節(jié)超聲特征（惡性風險約為50%-90%）：結(jié)節(jié)至少出現(xiàn)以下1個特征①顯著低回聲（相對于周圍肌肉組織）；②微小鈣化灶；③不規(guī)則邊緣；④縱橫比>1；⑤囊外生長；⑥局部淋巴結(jié)可疑病變

12超聲引導下的細針穿刺（簡稱FNA）FNA指征超聲圖像與FNA推薦強度關(guān)系見上圖（BEL4，等級C）

13FNA指征直徑＜5mm的低風險結(jié)節(jié)，應進行超聲監(jiān)測而非活檢（BEL3，等級B）。直徑為5-10mm且超聲出現(xiàn)可疑惡性特征時（高風險超聲特征），可選擇FNA活檢或嚴密監(jiān)測（BEL3，等級B）。

14符合下列描述的甲狀腺結(jié)節(jié)，推薦進行FNA（BEL2，等級A）：①囊下或氣管旁病變；②可疑淋巴結(jié)或甲狀腺外侵犯；③有甲狀腺癌個人或家族史；④伴有并發(fā)癥（如發(fā)聲困難）；⑤高風險結(jié)節(jié)且直徑＞10mm；⑥中等風險結(jié)節(jié)且直徑＞20mm；⑦低風險結(jié)節(jié)直徑＞20mm且結(jié)節(jié)不斷長大，有高危病史，未進行甲狀腺手術(shù)或者射頻融治療閃爍掃描示有功能的結(jié)節(jié)不推薦FNA活檢。（BEL2，等級A）

15多個可疑結(jié)節(jié)和淋巴結(jié)的FNA當多于2個結(jié)節(jié)時，根據(jù)上述診斷標準，不建議進行FNA。（BEL3，等級C）若進行同位素核素掃描，不建議對熱結(jié)節(jié)進行活檢。（BEL2，等級B）當發(fā)現(xiàn)可疑頸部淋巴結(jié)病變時，建議對淋巴結(jié)和可疑結(jié)節(jié)均進行FNA活檢。（BEL2，等級A）建議檢測淋巴結(jié)FNA洗脫液中甲狀腺球蛋白（Tg）和降鈣素水平（BEL2，等級A）

16混合性結(jié)節(jié)的FNA建議FNA取實性成分進行活檢（BEL3，等級B）優(yōu)先對有血管生成的區(qū)域進行取樣（BEL4，等級C）對FNA取出的樣本和液性成分均進行細胞學檢測（BEL2，等級A）

17甲狀腺偶發(fā)瘤的FNA根據(jù)前文結(jié)節(jié)的診斷標準管理甲狀腺偶發(fā)瘤（BEL2，等級A）由CT或MRI發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤，需進行超聲評估后再決定是否實施FNA活檢（BEL2，等級A）由18FDGPET顯像發(fā)現(xiàn)的偶發(fā)瘤（尤其是局灶性攝?。┚哂懈邜盒燥L險，因此需要同時進行超聲評估和FNA活檢（BEL2，等級A）

18其他診斷性影像學檢查CT和MRI：不推薦作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估手段（BEL2，等級A），但可作為評估結(jié)節(jié)大小、氣道壓迫情況、結(jié)節(jié)胸骨后生長范圍以及超聲未探測到的頸部淋巴結(jié)病變的方法（BEL3，等級B）。PET/CT：只作為術(shù)前對具有侵襲性特征的惡性結(jié)節(jié)的評估手段，不推薦作為常規(guī)評估手段，但對細胞學檢查結(jié)果不明確的結(jié)節(jié)，可以作為輔助手段對結(jié)節(jié)的惡性風險做進一步評估（BEL3，等級B）。

19其他超聲技術(shù)彈性成像：可檢測結(jié)節(jié)的硬度，當超聲和細胞學檢查不能明確診斷時，可作為補充檢查手段，但不可完全取代B超（BEL2，等級A），當彈性成像顯示結(jié)節(jié)硬度增加時，應進行FNA活檢（BEL2，等級B）超聲造影：不推薦用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL3，等級C），只推薦用于對甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融區(qū)域的評估（BEL3，等級B）

20實驗室檢查甲狀腺激素TSH為必測項目（BEL1，等級A）；若TSH降低，測FT4和FT3/TT3；若TSH升高，測FT4和TPOAb（BEL2，等級A）。當疑似慢性淋巴性甲狀腺炎的患者TPOAb正常時，測Tg抗體（BEL3，等級B）。不推薦將血清甲狀腺球蛋白（Tg）用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL2，等級A）。甲狀腺惡性腫瘤術(shù)前，可檢測血清Tg水平（BEL4，等級D）。建議只在疑似Grave’s病的患者TSH低于正常范圍的情況下才檢測TRAb（BEL3，等級B）。

21降鈣素有下列情況時建議檢測降鈣素水平：①有可疑超聲圖像或細胞學不能確定良惡性（BEL3，等級B）；②疑似髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2型（MEN2）以及有上述兩種疾病家族史的患者（BEL2，等級A）不推薦進行五肽促胃酸激素刺激實驗（BEL3，等級C）。

22PTH懷疑結(jié)節(jié)為甲狀旁腺腺瘤時建議檢測PTH。（BEL3，等級B）

23放射性核素掃描甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)甲狀腺腫患者的TSH低于正常范圍，以及疑似異位甲狀腺或胸骨后甲狀腺患者，需要進行放射性核素掃描（BEL2，等級A）在缺碘地區(qū)，當患者TSH水平低時，應當進行此項檢查以排除自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)（BEL3，等級B）單純TSH升高，無論是否存在碘缺乏，都建議進行閃爍掃描以評估是否適合放射性碘治療（BEL2，等級B）

24管理和治理1.FNA活檢細胞學分型——不能診斷首次FNA活檢不能診斷的實性結(jié)節(jié)，建議重復FNA檢查（BEL2，等級A），若重復后仍沒有足夠的診斷依據(jù)，考慮進行超聲引導下的CNB（BEL3，等級C）。若一直無法獲取足夠的診斷依據(jù)，建議實施手術(shù)。一般情況下，實性結(jié)節(jié)不建議隨訪觀察，除非有很明確的臨床和超聲證據(jù)支持。（BEL3，等級C）臨床和超聲未有可疑發(fā)現(xiàn)的囊性或囊實性（囊性＞50%）結(jié)節(jié)，建議隨訪觀察。（BEL3，等級C）

25FNA活檢細胞學分型——良性隨訪若無臨床癥狀，長期隨訪即可（BEL2，等級A），建議每年進行一次超聲檢查和TSH監(jiān)測（BEL3，等級B），若隨訪第一年超聲檢查顯示結(jié)節(jié)無變化，那么可以兩年后再進行超聲檢查（BEL3，等級C）。若多次細胞學結(jié)果為良性且臨床和超聲無可疑發(fā)現(xiàn)的無癥狀性結(jié)節(jié)，可不隨訪（BEL3，等級D）。以下情況建議重復FNA：-臨床或超聲有可疑發(fā)現(xiàn)（BEL3，等級B）-結(jié)節(jié)體積增長＞50%或出現(xiàn)臨床癥狀（BEL2，等級A）

26藥物治療不推薦使用左旋甲狀腺素（LT4）抑制治療（BEL1，等級A）。碘缺乏地區(qū),TSH處于正常高值的年輕患者，可以補充碘劑或非TSH抑制性的LT4治療（BEL2，等級B）。亞臨床甲減或自身免疫性甲狀腺炎的年輕患者，推薦LT4替代治療（BEL2，等級A）。甲狀腺葉切除術(shù)后TSH正常時，不推薦使用LT4來防止復發(fā)（BEL2，等級A）

27手術(shù)當因結(jié)節(jié)造成局部壓迫，或超聲發(fā)現(xiàn)可疑惡性特征時，考慮手術(shù)治療（BEL2，等級B）。單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫首先考慮葉部加峽部切除術(shù)，MNG則首先甲狀腺全切術(shù)（BEL2，等級A）

28經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）以下情況推薦使用PEI：①甲狀腺囊腫和混合性（液性成分居多）結(jié)節(jié)（BEL1，等級A）；②復發(fā)的良性囊性結(jié)節(jié)（作為一線治療方法）（BEL1，等級A）混合性結(jié)節(jié)需在治療前對實性成分取樣（BEL3，等級B）。以下情況不推薦使用PEI：實性結(jié)節(jié)。對造成壓迫癥狀的熱結(jié)節(jié)，只有在無其他治療方式可用時，方可行此方法。

29熱消融術(shù)進行性增長或有癥狀的實性/混合性結(jié)節(jié)可進行激光或射頻消融治療（BEL2，等級C）。在治療前應重復FNA以確定細胞學分類（BEL3，等級B）

30放射性碘治療適應證：高功能/有癥狀的甲狀腺腫，特別是已經(jīng)進行過甲狀腺手術(shù)或有手術(shù)指征但拒絕手術(shù)的患者（BEL2，等級A）非毒性MNG伴冷結(jié)節(jié)時，治療前應進行FNA檢查（BEL3，等級B）治療前避免使用碘造影劑或含碘藥物（BEL2，等級A）情況允許，治療前4-7天停用抗甲狀腺藥物，治療后一周恢復使用（BEL2，等級B）禁忌證：妊娠和哺乳期婦女（BEL2，等級A）育齡期婦女，治療前應進行妊娠試驗（BEL2，等級A）

31治療后隨訪：建議長期監(jiān)測甲狀腺功能（BEL2，等級A）。若治療后3-6個月結(jié)節(jié)未明顯減小、甲亢未緩解或甲亢復發(fā)，可再次進行放射性碘治療（BEL3，等級B）。

32FNA活檢細胞學分型——不確定低風險：在綜合考慮各種臨床指標的情況下，如個人或家族史，病變大小，超聲或彈性成像等，可采取保守治療（BEL3，等級C）。重復FNA并請有經(jīng)驗的細胞病理學家對結(jié)節(jié)做進一步的評估（BEL3，等級B）。不推薦將CNB作為常規(guī)評估手段（BEL3，等級C）。分子標記物檢對此類病變的意義尚沒有定論，因此不予評價（BEL3，等級D）

33高風險：對大部分此類患者，推薦手術(shù)治療（BEL2，等級A）。推薦進行甲狀腺次全切除術(shù)。結(jié)合臨床情況、對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)、病人的意愿等考慮是否進行甲狀腺全切術(shù)（BEL2，等級A）。通常不需要冰凍切片（BEL4，等級D）。多學科會診討論患者的治療方式后，結(jié)合臨床情況和超聲特征，少數(shù)患者需要密切隨訪（BEL4，等級C）。

34FNA活檢細胞學分型——可疑惡性推薦手術(shù)治療（BEL，等級A）。標本細胞數(shù)不足或需要獲取更好的細胞學特征時，建議重復FNA（BEL3，等級B）。可進行術(shù)中冰凍切片（BEL3，等級B）

35FNA活檢細胞學分型——惡性對于分化型甲狀腺癌，推薦手術(shù)治療（BEL1,等級A）對于未分化甲狀腺癌、轉(zhuǎn)移性病灶和甲狀腺淋巴瘤，在手術(shù)治療前需進一步確診。（BEL2,等級A）術(shù)前評估查看患者的超聲及細胞學結(jié)果，討論治療方案并請內(nèi)分泌外科專家會。（BEL2,等級A）推薦的術(shù)前檢查：頸部超聲檢查，任何可疑結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)的FNA活檢，喉鏡聲帶檢查。（BEL2,等級A）超聲懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議對FNA洗脫液進行Tg和降鈣素檢測，可證實是否有淋巴結(jié)的惡性轉(zhuǎn)移。（BEL2,等級A）對一些有侵襲性探針的結(jié)節(jié)可進行MRI、CT或者18FDGPET/CT檢查。（BEL3，等級B）

36妊娠期和兒童甲狀腺結(jié)節(jié)妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)①臨床路徑妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的管理與非妊娠患者相同。（BEL2,等級A）臨床或超聲懷疑惡性時建議進行FNA活檢。（BEL2,等級A）診斷和治療中，避免使用放射性試劑。（BEL2,等級A）妊娠晚期發(fā)現(xiàn)TSH低于正常時，應在分娩和哺乳停止后再進行放射性核素掃描。（BEL2，等級B）妊娠期患者，不推薦使用甲狀腺素抑制性治療。（BEL3,等級A）在碘缺乏地區(qū)的妊娠期患者應補充碘劑。（BEL2,等級A）若孕期甲狀腺結(jié)節(jié)生長或出現(xiàn)臨床癥狀，應定期隨訪進行超聲檢查，必要時可進行FNA活檢。（BEL2,等級A）若FNA細胞學分型為不能確定，建議超聲監(jiān)測，并在分娩后進行手術(shù)治療。（BEL3,等級B）

37妊娠期惡性結(jié)節(jié)的管理若在懷孕的前3個月或前6個月確診為惡性，應在第4-6個月時進行甲狀腺切除術(shù)。（BEL3,等級B）臨床或超聲證實結(jié)節(jié)囊外生長或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應在懷孕第4-6個月時進行手術(shù)治療。（BEL3,等級B）若沒有證據(jù)顯示甲狀腺癌具有侵襲性，則分娩后立即手術(shù)不會對預后產(chǎn)生不良影響。建議進行臨床和超聲監(jiān)測。（BEL3,等級B）若在妊娠晚期確診為惡性，無論腫瘤是否有侵襲性，手術(shù)治療應推遲至產(chǎn)后立即治療。（BEL3,等級C）可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)的患者，若手術(shù)治療推遲至分娩后，建議將TSH控制在較低的水平（如0.5-1.0mIU/L）。（BEL3,等級B）

38