流感病例分析

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病例分享病史特點(diǎn)1、患者：魯XX，男，45歲2、主訴：間隔發(fā)熱8天現(xiàn)病史：患者于8天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫不詳，伴有明顯寒戰(zhàn)，間斷咳嗽，咳黃綠色痰，無惡心嘔吐，無腹脹腹痛，無心慌胸悶氣急，無尿頻尿急尿痛等，遂至當(dāng)?shù)卦\所予以藥物（具體不詳）靜脈輸液治療，發(fā)熱緩解，3天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40℃，伴明顯畏寒，今為求進(jìn)一步診治，今來我院就診，門診以“肺部感染”收入院。起病以來，患者精神一般，食欲、睡眠較差，大、小便如常，體力、體重?zé)o明顯改變。3、既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等特殊病史，否認(rèn)近10天內(nèi)到過活禽市場及活禽類接觸史及人感染H7N9禽流感患者接觸史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。4、體格檢查：體溫36.5℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，神志清楚，精神稍差，營養(yǎng)中等，正力體型，步入病房，檢體合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音，心率86次/分，律齊，各瓣膜未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腹水征陰性，腸鳴音正常，雙下肢不腫，病理征陰性。5、門診資料：8/2本院門診胸片：右肺下葉（或中葉）大葉性肺炎1

1初步診斷：社區(qū)獲得性肺炎鑒別診斷：1、肺結(jié)核2、非典型肺炎入院后輔助檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶63U/L↑；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶61U/L↑；乳酸脫氫酶405U/L↑；C-反應(yīng)蛋白51.91mg/L↑；D-二聚體1.14ug/mL↑；血沉48mm/h↑；PCT：0.16ng/ml;腎功能.電解質(zhì)正常流感篩查三項(xiàng)：甲型流感病毒抗原陰性；H7亞型禽流感病毒抗原陰性；乙型流感病毒抗原陰性8/2胸部CT示：1.右肺下葉感染，建議治療后復(fù)查；2.雙側(cè)胸膜增厚；肝膽胰脾門靜脈彩超示：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶（血管瘤可能）2

2診療經(jīng)過1、入院后給予左氧0.6g/d抗感染治療，鹽酸氨溴索祛痰治療以及支持對癥治療。2、10/2入院第3天?；颊咴V活動(dòng)后氣促，間斷痰中帶血；SPO289%；，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，立即復(fù)查胸部CT示：雙肺感染性病變，建議治療后復(fù)查?？紤]病灶進(jìn)展，修正診斷為：1.不明原因肺炎重癥肺炎？2.人感染H7N9禽流感？給予奧司他韋膠囊75mg/次口服2次/天；頭孢哌酮舒巴坦+莫西沙星加強(qiáng)抗感染治療。給予吸氧，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，支持對癥治療。3、10/2全院會(huì)診后考慮感染H7N9禽流感不排除，指示啟動(dòng)科、院兩級應(yīng)急預(yù)案，將病人作為H7N9疑似病例轉(zhuǎn)隔離病房，專職護(hù)士護(hù)理，取消家屬陪護(hù)，立即行核酸檢查。4、2017年2月11日18時(shí)20分接疾控中心電話：本院21床魯XX，住院號：579001，患者呼吸道標(biāo)本送檢疾控中心行禽流感核酸檢測陽性，目前為確診病例。立即行人感染H7N9禽流感傳染病隔離。修正診斷：人感染H7N9禽流感（重癥）重癥肺炎Ⅰ型呼吸衰竭電解質(zhì)紊亂肝功能不全。調(diào)整治療方案：泰能1.0Q8H;莫西沙星0.4Qd；奧司他韋膠囊150mg/次口服2次/天；甲潑尼龍40毫克每日一次。3

35、入院第6天（2017年2月13日），未吸氧狀態(tài)下SPO295%。6、入院第11天（2017年2月18日）停用泰能，換用哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染治療。7、入院第14天（2017年2月21日），體溫36.5℃，呼吸21次/分，未吸氧狀態(tài)下SPO296%，血壓105/70mmhg，心率85次/分，律齊。能正常進(jìn)食飲食。停用莫西沙星8、2017年2月22日：減少激素用量，甲潑尼龍30mg/天；2017年2月25日：甲潑尼龍20mg/天。9、2017年2月25-26日：患者連續(xù)兩次復(fù)查病毒核酸均為陰性，且兩次復(fù)查間隔時(shí)間>24小時(shí)，于27日起解除H7N9傳染病隔離，患者康復(fù)出院。診療經(jīng)過

4肺部CT2017.2.8.肺部CT：右肺下葉示大片高密度影，邊緣模糊，其內(nèi)示支氣管氣象；雙側(cè)胸膜增厚鈣化；上縱隔主動(dòng)脈弓水平示1.6cm×1.6cm的軟組織影，與食道分界不清；氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見增大淋巴結(jié)，心臟未見明顯擴(kuò)大。5

5肺部CT6

6肺部CT7

7肺部CT2.10肺部CT：雙肺下葉及右肺中葉示片狀高密度影，其內(nèi)示空氣支氣管征。氣管及主、葉支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié)，心影及大血管未見異常。8

8肺部CT2.10：雙肺感染性病變9

9肺部CT2.12：右上肺可見條索影，雙下肺可見片狀影，內(nèi)見支氣管充氣征，氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié)，心臟形態(tài)正常，雙右側(cè)胸腔可見弧形低密度影。10

10肺部CT2.12：1.右上肺纖維灶；2.雙肺感染，結(jié)合病史考慮為病毒性肺炎；3.右側(cè)胸腔少量積液。11

11肺部CT2.15：右上肺可見條索影，雙下肺可見片狀影，內(nèi)見支氣管充氣征，氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié)，心臟形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔可見弧形低密度影。12

12肺部CT2.15：右上肺可見條索影，雙下肺可見片狀影，內(nèi)見支氣管充氣征，氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié)，心臟形態(tài)正常，雙側(cè)胸腔可見弧形低密度影。13

13肺部CT2.20：雙肺下葉示片狀高密度影，內(nèi)可見空氣支氣管征，以右下葉明顯。雙側(cè)胸腔示新月形水樣密度影，左胸腔示引流管。氣管及主葉支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié)，心臟未見明顯擴(kuò)大。14

14肺部CT2.20：雙肺下葉感染性病變伴雙側(cè)胸腔積液。15

15肺部CT2.27：雙肺下葉示斑片狀高密度影，雙下胸膜增厚，左側(cè)局部胸膜鈣化。氣管及主、葉支氣管通暢，縱隔未見腫大淋巴結(jié)，心影及大血管未見異常。16

16肺部CT2.27：雙肺感染性病變伴雙側(cè)胸膜增厚、左側(cè)胸膜鈣化17

17體溫單體溫18

18個(gè)人體會(huì)人感染H7N9禽流感重癥比例高部分病例活禽接觸史不詳肺部感染而炎癥指標(biāo)不高時(shí)，要警惕病毒性肺炎肺部CT：病灶早期即大片狀，可與癥狀不符，進(jìn)展迅速，單葉多處或雙肺改變，后期實(shí)變、纖維化，部分長期不愈。治療上早期足量使用奧司他韋病毒引起炎癥風(fēng)暴，早期激素治療仍然獲益流感篩查不能完全確定，需核酸確診門診無活禽接觸史、胸片正常的發(fā)熱患者仍應(yīng)口服奧司他韋、3天后體溫不好轉(zhuǎn)，應(yīng)復(fù)查肺部CT及血常規(guī)。19

19謝謝聆聽！20