腦卒中康復(fù)病歷書寫指導(dǎo)-朱曉軍PPT課件

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腦卒中康復(fù)病歷書寫指導(dǎo)朱曉軍

1康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨立的、統(tǒng)一的格式，一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。

2康復(fù)科與臨床?？撇v要求比較臨床專科病歷康復(fù)科病歷著眼點疾病功能障礙現(xiàn)病史疾病的發(fā)生、發(fā)展，藥物（手術(shù)）及其療效功能障礙的發(fā)生、發(fā)展，臨床措施及其療效，康復(fù)治療及其療效專科檢查按?？撇v要求?？埔?功能評定病程錄疾病的變化，檢查報告功能的變化，評定指標(biāo)的變化，檢查報告醫(yī)囑專科用藥，手術(shù)醫(yī)囑，相關(guān)檢查藥物，相關(guān)檢查功能評定項目，治療項目涵蓋范圍?？萍膊?nèi)、外、婦、兒

3入院錄要求

4主訴寫明患者就診時最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時間，須與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動受限六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語不利六月余。左側(cè)肢體活動受限伴言語、吞咽困難六月余。

5現(xiàn)病史敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：1、身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間；2、昏迷及持續(xù)時間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙；

63、功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；4、功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；5、以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。6、與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。

7既往史重點記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史如多發(fā)性動脈炎需描述有無自體免疫性疾病史；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

8個人史及家族史同一般臨床病歷，重點描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險因素。如：腦卒中：個人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲?。簜€人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。

9體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)；頭顱、毛發(fā)；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。

10體格檢查——專科檢查神志（昏迷患者要評Glasgow昏迷量表）、精神（抑郁，焦慮，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，攻擊行為，緘默狀態(tài)，晝夜節(jié)律顛倒等）、合作；言語（自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認(rèn)知（時間定向、地點定向、注意、記憶、計算；MMSE，MoCA）；偏側(cè)忽略；Pusher征。

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13西方失語成套測驗（WAB）：是較短的波士頓失語癥檢查（BDAE）版本，檢查時間大約1小時；失語商(AQ)，可以分辨出是否為正常語言。最高分100分，正常值為98.4～99.6，AQ＜93.8可評為失語。操作商(PQ)和皮質(zhì)商(CQ)，前者為非口語性檢查的分?jǐn)?shù)之和，可反映大腦的非口語性功能，即閱讀、書寫、運用、結(jié)構(gòu)、計算、推理等；后者為大腦口語與非口語功能之和，可了解大腦認(rèn)知功能的全貌。該測驗還對完全性失語、感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)運動性失語、傳導(dǎo)性失語等提供解釋標(biāo)準(zhǔn)誤差和圖形描記。▲

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16線條劃銷符號劃銷雙分線字母劃銷臨摹圖形

17顱神經(jīng)檢查眼球運動、瞳孔；對光反應(yīng)，輻輳反射；視力、視野；舌面癱；腭弓運動、吞咽反射；洼田飲水試驗。是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評定吞咽障礙的實驗方法；優(yōu)點：分級明確清楚，操作簡單。局限性：要求患者意識清楚并能夠按照指令完成試驗；根據(jù)患者主觀感覺，很多與臨床和實驗室檢查結(jié)果不一致。

18患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間、喝水嗆咳情況1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上；2級；異常：3～5級

19步行能力：獨立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時間；10米步行計時測試；Hoffer步行能力分級，Holden步行功能分類。平衡能力：坐位平衡、立位平衡；Berg平衡量表；起立-步行時間；整體運動能力：Brunnstrom，F(xiàn)ugl-Meyer運動能力評定量表；

20分級分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ不能步行完全不能步行Ⅱ非功能性步行用膝-踝-足矯形器（KAFO）或肘拐等輔助器具能在治療室內(nèi)行走。故又稱治療性步行。訓(xùn)練時耗能大，速度慢，距離短，無功能性價值，但有預(yù)防壓瘡、血液循環(huán)障礙、骨質(zhì)疏松等治療意義Ⅲ家庭性步行用踝-足矯形器（AFO）、手杖等可在室內(nèi)行走自如，但不能在室外長時間行走Ⅳ社區(qū)性步行用或不用踝-足矯形器AFO、手杖可在室外和所在社區(qū)內(nèi)步行，并可進(jìn)行散步及去公園、診所、購物等活動，但時間不能長，如果活動超出社區(qū)范圍，仍須乘坐輪椅級別表現(xiàn)0級無功能病人不能走，需要輪椅或2人協(xié)助才能走Ⅰ級需大量持續(xù)性幫助需使用雙拐或需要1個人連續(xù)不斷地攙扶才能行走及保持平衡Ⅱ級需少量幫助能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁給予持續(xù)或間斷地接觸身體的幫助或需要使用膝-踝-足矯形器（KAFO）、踝-足矯形器（AFO）、單拐、手杖等，以保持平衡和保證安全Ⅲ級需監(jiān)護(hù)或言語指導(dǎo)能行走，但不正?；虿话踩?，需1人監(jiān)護(hù)或用言語指導(dǎo)，但不接觸身體Ⅳ級平地上獨立在平地上能獨立行走，但在上下斜坡、不平的地面上行走或上下樓梯時仍有困難，需他人幫助或監(jiān)護(hù)Ⅴ級完全獨立在任何地方都能獨立行走▲

21項目評定指令評分標(biāo)準(zhǔn)4分3分2分1分0分1.由坐到站盡量不用手支撐，站起來不用支撐站起來，且保持穩(wěn)定能用手支撐站起來，且保持穩(wěn)定嘗試幾次后，能用手支撐站起來站起來或穩(wěn)定需要少量幫助站起來需要中等或大量幫助2.獨立站立請獨立站立2分鐘能安全獨立站立2分鐘在監(jiān)護(hù)下能站立2分鐘能獨立站立30秒嘗試幾次才能獨立站立30秒不能獨立站立30秒3.獨立坐兩手抱胸坐2分鐘（背部無支持，腳可踩在地上、矮凳上）能安全無協(xié)助的坐2分鐘在監(jiān)護(hù)下能坐2分鐘能獨立坐30秒能獨立坐10秒需支撐才能坐10秒4.由站到坐請坐下需要很少幫助（手支撐）就能安全坐下需要用手控制才能慢慢坐下腿的背面需靠著椅子來控制坐下能獨立坐下但下降過程無控制需要幫助才能坐下5.床→椅轉(zhuǎn)移床→椅轉(zhuǎn)移能安全轉(zhuǎn)移很少用手能安全轉(zhuǎn)移需手支撐口頭提示/監(jiān)督下能轉(zhuǎn)移需一個人幫助轉(zhuǎn)移需兩個人幫助轉(zhuǎn)移/監(jiān)督6.閉眼站立閉眼站立10秒能安全的閉眼站立10秒監(jiān)督下閉眼站立10秒閉眼站立3秒不能閉眼3秒但能安全的站立需幫助防止摔倒7.雙足并攏站立無支撐下雙足并攏站立能雙足并攏并安全的站1分鐘監(jiān)督下雙足并攏并安全站1分鐘能雙足并攏但不能保持30秒需幫助并攏雙足能保持15秒需幫助并攏雙足不能保持15秒8.站立位上肢前伸抬起上肢成90度，伸開手指盡可能向前（患者前傾最大值時手指向前伸的距離，避免身體旋轉(zhuǎn)）能安全的向前伸25cm能向前伸12cm能向前伸5cm監(jiān)督下能向前伸需外部支撐/向前伸時失去平衡9.站立位從地上拾物站立位撿起腳前面的拖鞋/物品能安全容易的撿起拖鞋監(jiān)督下能撿起拖鞋不能撿起拖鞋但距離物品2-5cm能獨立保持平衡不能撿起，嘗試時需監(jiān)督不能嘗試/需幫助防止失去平衡或摔倒10.轉(zhuǎn)身向后看左轉(zhuǎn)看身后，再右轉(zhuǎn)看身后（醫(yī)生在患者背后直接觀察，鼓勵患者轉(zhuǎn)身）能從左右兩邊向后看，重心轉(zhuǎn)移較好能從一邊向后看，另一邊重心轉(zhuǎn)移較少只能從一邊向后看，但平衡較好轉(zhuǎn)身時需監(jiān)督需幫助防止重心不穩(wěn)或摔倒11.轉(zhuǎn)身一周順時針轉(zhuǎn)身一周，暫停，再逆時針轉(zhuǎn)身一周安全轉(zhuǎn)身一周用時≤4秒只能一個方向轉(zhuǎn)身一周用時≤4秒能安全的轉(zhuǎn)身一周但較緩慢需要密切監(jiān)督或口頭提示需要幫助12.雙足交替踏無支撐下雙足交替踏臺階（或矮凳）4次能安全獨立的交替踏4次，用時≤20秒能獨立的交替踏4次，用時＞20秒監(jiān)督下（不需幫助）雙足交替踏2次需少量幫助能雙足交替踏＞1次需幫助嘗試/防止摔倒13.雙足前后站（示范）一只腳向前邁步。如果不能直接向前邁步，盡量向前邁遠(yuǎn)點，前腳的腳跟在后腳的腳趾前，步長需超過腳長，步寬需約等于患者的正常步寬能獨立向前向后一步并保持30秒能獨立向前一步并保持30秒能邁一小步保持30秒以上邁步時需幫助但能保持15秒在邁步或站立時失去平衡14單腿站立無支撐下單腳站盡可能長時間單腿獨立站立＞10秒單腿獨立站立5-10秒單腿獨立站立≥3秒能抬起腳獨立站立但不能保持3秒不能嘗試/需幫助防止摔倒總分＜40，有摔倒的危險；0～20，限制輪椅；21～40，輔助下步行；41～56，完全獨立▲

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23被動關(guān)節(jié)活動范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌力（MMT）感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運動覺、位置覺、振動覺）、復(fù)合覺（兩點辨別覺、圖形覺、重量覺、實體覺）▼

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25腱反射、陣攣（Tardieu量表）；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評定（Barthel指數(shù)，IADL）。

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28實驗室及器械檢查頭顱影像學(xué)檢查

29入院診斷病因（腦梗塞；腦出血）原發(fā)障礙1（X側(cè)偏癱）原發(fā)障礙2（失語癥；構(gòu)音障礙）原發(fā)障礙3（血管性認(rèn)知障礙）原發(fā)障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）……繼發(fā)障礙（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）……合并癥

30首次病程記錄要求

31內(nèi)容包括：病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。病例特點：在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

32要求及要領(lǐng)簡要描述患者發(fā)病過程及功能障礙情況，重點描寫與診斷有關(guān)的陽性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征；要求簡明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過后能迅速掌握患者的情況。

33入院診斷后增加項目：診斷依據(jù)：患者一般情況（性別，年齡，必要時寫職業(yè)）主訴；主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀。查體：以概括的語言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運動神經(jīng)元損害，不要再詳細(xì)描寫級數(shù)；應(yīng)反映診斷中所有的功能障礙的體征。實驗室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項目。

34疾病分析如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉2個以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷列舉1-2個與本病相鑒別的病種，或與患者的功能障礙相鑒別的其他障礙，需描述該疾病或功能障礙的特點和有助于鑒別的表現(xiàn)。

35康復(fù)問題根據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問題?？祻?fù)（出院）目標(biāo)在患者入院時征詢患者意見后制定，注意切實可行，能在規(guī)定的住院時間內(nèi)達(dá)到；一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)?？祻?fù)計劃根據(jù)康復(fù)問題制定。

36病程記錄要求

37入院第二天——主治醫(yī)師查房：著重記錄對診斷、康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃的意見；入院第三天——（副）主任醫(yī)師查房：明確診斷或提出新的診斷意見；明確康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃；以后至少每3天記錄一次病程，著重記錄患者對治療的依從性、治療進(jìn)展、患者功能的提高情況、還存在什么問題、是否需要修正康復(fù)目標(biāo)或康復(fù)計劃等；

38非常規(guī)檢查項目需在病程中記錄檢查目的，要及時記錄檢查結(jié)果，異常結(jié)果要分析原因，是否需要復(fù)查等；每30天做一次階段小結(jié)，交班小結(jié)可替代階段小結(jié)；對患者的功能，每隔10-15天要復(fù)評，出院前要終評，需記在病程內(nèi)；出院時需提供下一步康復(fù)計劃（方案）。

39醫(yī)患溝通書書寫要求

40住院天數(shù)超過7日者，都要有至少3次溝通；溝通內(nèi)容入院：交代診斷、康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計劃；中期：修改康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)計劃；較重要或有爭議的用藥；需要患者知情的病情變化等；出院：交代患者目前功能狀態(tài)；出院后需要繼續(xù)康復(fù)的內(nèi)容或注意事項。

41總結(jié)

42病歷書寫目的；主訴：患者來就診的最主要功能障礙，能直接導(dǎo)致診斷；現(xiàn)病史：圍繞主訴對功能障礙情況進(jìn)行詳細(xì)描述；與現(xiàn)病直接相關(guān)或正在治療的其他病史；既往史：與現(xiàn)病可能有關(guān)的病史，以及為了康復(fù)及功能訓(xùn)練的需要，對相關(guān)的重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價。

43對于康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)問題及康復(fù)計劃：收集問題→分析問題→解決問題；應(yīng)先發(fā)現(xiàn)康復(fù)問題，根據(jù)問題決定目標(biāo)，再由目標(biāo)制定計劃；如果存在的問題不屬于最終目標(biāo)的范圍，可以不列入康復(fù)問題的范疇；康復(fù)計劃應(yīng)由醫(yī)師、治療師與護(hù)士共同評估并協(xié)商后制定，即三個部門在臨床路徑上應(yīng)一致；

44病程記錄決不是流水帳，要突出重點；也不是每次重復(fù)以前的記錄，一定要能反映功能障礙情況及變化。

45謝謝

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47謝謝您的觀看！