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1、腦卒中康復(fù)病歷書寫指導(dǎo)朱曉軍康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)?？祻?fù)科與臨床?？撇v要求比較臨床專科病歷康復(fù)科病歷著眼點(diǎn)疾病功能障礙現(xiàn)病史疾病的發(fā)生、發(fā)展，藥物（手術(shù)）及其療效功能障礙的發(fā)生、發(fā)展，臨床措施及其療效，康復(fù)治療及其療效專科檢查按?？撇v要求專科要求+功能評(píng)定病程錄疾病的變化，檢查報(bào)告功能的變化，評(píng)定指標(biāo)的變化，檢查報(bào)告醫(yī)囑?？朴盟?，手
2、術(shù)醫(yī)囑，相關(guān)檢查藥物，相關(guān)檢查功能評(píng)定項(xiàng)目，治療項(xiàng)目涵蓋范圍?？萍膊?nèi)、外、婦、兒入院錄要求主訴寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，須與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動(dòng)受限六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)不利六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)、吞咽困難六月余。現(xiàn)病史敘述此次致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：1、身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間；2、昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開(kāi)及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺(jué)、認(rèn)知，過(guò)去腦卒中史及其
3、后遺功能障礙；3、功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；4、功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；5、以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。6、與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。既往史重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史如多發(fā)性動(dòng)脈炎需描述有無(wú)自體免疫性疾病史；雖然與此次疾病無(wú)關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。個(gè)人史及家族史同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有
4、關(guān)的危險(xiǎn)因素。如：腦卒中：個(gè)人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲?。簜€(gè)人史中與狗、豬接觸史，有無(wú)生食食物史。體格檢查——一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)；頭顱、毛發(fā)；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。體格檢查——專科檢查神志（昏迷患者要評(píng)Glasgow昏迷量表）、精神（抑郁，焦慮，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，攻擊行為，緘默狀態(tài)，晝夜節(jié)律顛倒等）、合作；言語(yǔ)（自發(fā)言語(yǔ)、聽(tīng)理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認(rèn)知（時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、注
5、意、記憶、計(jì)算；MMSE，MoCA）；偏側(cè)忽略；Pusher征?！鞣绞дZ(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（WAB）：是較短的波士頓失語(yǔ)癥檢查（BDAE）版本，檢查時(shí)間大約1小時(shí)；失語(yǔ)商(AQ)，可以分辨出是否為正常語(yǔ)言。最高分100分，正常值為98.4～99.6，AQ＜93.8可評(píng)為失語(yǔ)。操作商(PQ)和皮質(zhì)商(CQ)，前者為非口語(yǔ)性檢查的分?jǐn)?shù)之和，可反映大腦的非口語(yǔ)性功能，即閱讀、書寫、運(yùn)用、結(jié)構(gòu)、計(jì)算、推理等；后者為大腦口語(yǔ)與非口語(yǔ)功能之和，可了解大腦認(rèn)知功能的全貌。該測(cè)驗(yàn)還對(duì)完全性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、傳
6、導(dǎo)性失語(yǔ)等提供解釋標(biāo)準(zhǔn)誤差和圖形描記?！€條劃銷符號(hào)劃銷雙分線字母劃銷臨摹圖形顱神經(jīng)檢查眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔；對(duì)光反應(yīng)，輻輳反射；視力、視野；舌面癱；腭弓運(yùn)動(dòng)、吞咽反射；洼田飲水試驗(yàn)。是由日本學(xué)者洼田俊夫提出的評(píng)定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法；優(yōu)點(diǎn)：分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單。局限性：要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)；根據(jù)患者主觀感覺(jué)，很多與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致?；颊叨俗?，喝下30毫升溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間、喝水嗆咳情況1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆
7、咳4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上；2級(jí)；異常：3～5級(jí)步行能力：獨(dú)立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動(dòng)相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時(shí)間；10米步行計(jì)時(shí)測(cè)試；Hoffer步行能力分級(jí)，Holden步行功能分類。平衡能力：坐位平衡、立位平衡；Berg平衡量表；起立-步行時(shí)間；整體運(yùn)動(dòng)能力：Brunnstrom，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定量表；分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ不能步行完全不能步行Ⅱ非功能性步行用膝-踝-足矯形器（KAFO）
8、或肘拐等輔助器具能在治療室內(nèi)行走。故又稱治療性步行。訓(xùn)練時(shí)耗能大，速度慢，距離短，無(wú)功能性價(jià)值，但有預(yù)防壓瘡、血液循環(huán)障礙、骨質(zhì)疏松等治療意義Ⅲ家庭性步行用踝-足矯形器（AFO）、手杖等可在室內(nèi)行走自如，但不能在室外長(zhǎng)時(shí)間行走Ⅳ社區(qū)性步行用或不用踝-足矯形器AFO、手杖可在室外和所在社區(qū)內(nèi)步行，并可進(jìn)行散步及去公園、診所、購(gòu)物等活動(dòng)，但時(shí)間不能長(zhǎng)，如果活動(dòng)超出社區(qū)范圍，仍須乘坐輪椅級(jí)別表現(xiàn)0級(jí)無(wú)功能病人不能走，需要輪椅或2人協(xié)
