乳房疾病概說課件

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乳房疾病

1乳房的解剖和生理乳房的正確檢查方法乳腺良性疾病乳房腫瘤的鑒別診斷要點乳腺癌的診斷和治療原則

2乳房的解剖和生理部位淋巴引流血液供應生理特點

3部位成年女性的乳房位于胸壁淺筋膜前后葉之間上起前胸第2-3肋骨下至第6-7肋骨內側止于胸骨緣外側達腋中線

4每一乳房有15-20個呈輪輻狀排列的腺葉lobe腺小葉lobular腺泡＋小乳管小乳管輸乳管（15-20個）輸乳管竇乳頭腺葉乳管

5輸乳管竇——乳管內乳頭狀瘤好發(fā)處乳房懸韌帶（Cooper’s韌帶）：每個腺葉周圍有纖維束與皮膚和胸大肌筋膜相連。

6淋巴引流lymphaticdrainage淋巴網非常豐富；乳頭、乳暈、腺體中部的小部分乳暈下淋巴叢大部分的腺體內淋巴管胸大肌筋膜深筋膜淋巴叢

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9血液供應(bloodsupply)

10胸外側A，胸廓內A的肋間穿支，3-5肋間A的外側支；表淺靜脈位于淺筋膜淺層的下面，深靜脈與同名動脈伴行；肋間靜脈與脊椎靜脈叢間有吻合，是乳癌轉移到骨骼及中樞神經系統(tǒng)的一個途徑。

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15肥胖、乳房體積較大者可取平臥位。動態(tài)的、必要時在月經周期后重復檢查。

16視診雙乳的大小、位置和外型是否對稱；乳房表淺靜脈有無擴張——一側，常是晚期乳癌或肉瘤的象征；雙側，常是妊娠、哺乳或頸部靜脈受壓。局限性凹陷(localizedretraction)外觀

17局限性隆起----較大的腫塊存在局限性凹陷----深部腫瘤或脂肪壞死灶侵及Cooper`sligaments并使之收縮

18乳頭雙側對稱，指向前方并略向外下。乳頭凹陷先天性、乳頭深部Ca。乳頭皮膚濕疹樣病變：Paget’sdisease乳頭凹陷Paget’sdisease

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22腋窩淋巴結檢查

23乳頭溢液(nippledischarge)溢液來自哪一個乳管、有無腫塊觸及。溢液的性質和可能的原因鮮紅色血性溢液——多見于乳管內乳頭狀瘤,少數為乳管內癌棕褐色溢液——乳管內乳頭狀瘤導管內乳頭狀瘤病

24黃色或黃綠色溢液——多為乳腺囊性增生偶見于乳癌乳樣溢液——終止哺乳后，藥物或腫瘤使泌乳素升高漿液性無色溢液——正常月經周期、早期妊娠或乳腺囊性增生病乳頭溢液(nippledischarge)

25特殊檢查乳房X線檢查和干（硒）板靜電攝影術可早期發(fā)現90%以上的乳癌，能在比摸到腫塊早二年發(fā)現乳癌

26良性----塊影密度均勻，周圍常有一透亮帶，鈣化影粗大而分散，周圍組織受推移；惡性----塊影多不規(guī)則或呈分葉狀，中心密度較高，邊緣毛刺狀。正常良性惡性

27惡性腫瘤鈣化影多細小而密集，并可見于腫瘤范圍以外的組織中；有時可見增粗的血管影，周圍組織可因腫瘤浸潤而扭曲變形，鄰近皮膚可有增厚、凹陷。

28CT、MRI檢查

29MRI鎖骨上淋巴結轉移

30乳腺超聲檢查Doppler超聲可探測腫瘤周圍血流惡性腫瘤

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33細胞學檢查，溢液涂片，細針穿刺細胞涂片

34切除、切取活檢

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36唯有病理診斷才是確診的金標準

37自我檢查BeforeAMirror90%的乳腺癌是由患者本人首先發(fā)現的，定期自我檢查是早期發(fā)現乳腺疾病的有效手段。

38洗澡時

39躺下

40乳腺良性疾病乳房畸形男性乳房發(fā)育癥急性乳腺炎乳腺囊性增生病

41乳房畸形多乳頭多乳房乳腺完全缺如無乳頭

42男性乳房發(fā)育癥常見為單側，并且是年輕人，與內分泌無關。雙側者，應從全身性病因考慮：如垂體腫瘤、肝硬化、用EH治療前列腺癌的病人，有時是肺癌的最早表現。一般很少惡變。治療：年輕人如數月不消退---手術治療。老年人常需排除癌瘤。

43急性乳腺炎乳房的急性化膿性炎癥，多見于產后哺乳的產婦，發(fā)病多在產后3－4周。

44病因乳汁淤積、細菌入侵乳頭破損使細菌沿淋巴管入侵是感染的主要途徑常見細菌為金黃葡萄球菌和鏈球菌

45臨床表現炎癥期初期乳房腫脹疼痛、有壓痛的硬塊、表面皮膚紅熱、可同時有發(fā)熱等全身表現。后期癥狀加重，痛呈搏動性，寒戰(zhàn)高熱、脈率加快、患側腋窩淋巴結腫大，有壓痛，血WBC??。膿腫期炎性塊常在數天內軟化而形成膿腫。表淺膿腫---波動感；深部膿腫---常需穿刺才能確定。單房或多房膿腫（SpreadingCelluitis），最后使乳腺組織遭到破壞。

46轉歸表淺膿腫?自行向外潰破或穿破乳管自乳頭流出膿液；深部膿腫?緩慢地向外潰破向深部乳房后間隙?乳房后膿腫感染嚴重者?敗血癥。

47診斷和鑒別診斷根據病史、臨床表現診斷不難急性乳腺炎與炎性乳癌（IBC）鑒別皮膚IBC病變范圍廣泛常累及乳房的1/3或2/3以上，顏色呈一種特別的暗紅色或紫紅色，腫脹的皮膚有一種韌性感，橘皮樣改變。腋下淋巴結IBC淋巴結轉移使腫大的淋巴結質硬；炎癥的LN質軟、表面光滑、活動度好；體溫IBC的體溫升高、WBC升高均不如急性乳腺炎那樣明顯。

48輔助檢查乳房X線檢查鉬靶X線攝片可見局部密度升高，Cooper’s韌帶增厚，甚至腫塊形成（由于局部膿腫）。正常乳腺炎

49乳房B超檢查可見局部回聲減弱，形成低回聲區(qū)。

50治療炎癥期暫停哺乳，并促使乳汁通暢排出，局部熱敷?25%硫酸鎂濕熱敷；廣譜抗菌素應用。膿腫期及時切開排膿。切口應按輪輻方向切開；深部或乳房后膿腫?沿乳房下緣作弧形切口，經乳房后間隙引流之；乳暈下膿腫?沿乳暈邊緣的弧形切口

51——如炎癥明顯而未見波動，應在壓痛最明顯處穿刺/B超檢查，及早發(fā)現深部膿腫；——切開后，應以手指探入膿腔，分離膿腔間隔，以利引流；引流管應在膿腔的最低位。終止哺乳：當感染嚴重或膿腫引流后并發(fā)乳瘺時方法炒麥芽60克，煎水服；雌激素。

52預防關鍵在于避免乳汁郁結，同時防止乳頭損傷，并保持清潔。妊娠期應經常用溫水、肥皂洗乳頭，糾正乳頭內陷。

53乳腺囊性增生病或稱乳腺纖維囊性病，乳腺病，小葉增生女性最常見的乳腺疾患，是乳腺隨著經期的正常周期性變化的變異。病因：可能與卵巢的功能失調有關，Estrogen產生過多和Progesterone活性不足。

54發(fā)病年齡：25－40歲最常見病變部位：多在雙側乳房外上象限病理：導管上皮呈腺樣增生；小囊腫形成；囊內上皮增生形成乳頭；大汗腺上皮細胞形式的細胞襯于管腔內壁；導管周圍結締組織和纖維性間質增生，使腺泡變形；可伴有淋巴細胞浸潤；硬化性腺病。

55臨床表現癥狀：乳房脹痛（周期性）與腫塊（壓痛）與月經周期有關，在經前期疼痛最顯著；疼痛程度輕重不一，有的缺乏周期。體征：乳房內有多數散在的腫塊或結節(jié)，無明顯境界，質韌而不硬，一側或雙側乳房，無粘連，在月經期后可縮?。灰父C淋巴結不腫大?？砂橛腥轭^溢液，呈黃綠色、棕色、血性，偶爾為無色漿液性。病程長，發(fā)展慢。

56診斷：根據臨床表現，診斷并不困難。但是本病可以伴發(fā)腫瘤，切勿掉以輕信。癌前期病變輔助檢查治療：一般無需特殊治療，除癥狀明顯的患者，可給中藥制劑，TAM；隨訪：自檢可疑病灶的活檢

57乳房腫瘤發(fā)病率占乳房疾病的50%。良性腫瘤中纖維腺瘤導管內乳頭狀瘤多見；惡性腫瘤中乳腺癌占98%，肉瘤占2%。

58乳房纖維腺瘤青年婦女和女孩的常見腫瘤發(fā)病年齡21－25歲最多見15%病例是多發(fā)性纖維腺瘤病因：雌激素水平過高臨床表現：乳房腫塊活動度大，表面光滑，分葉狀，與周圍組織分界清楚，與皮膚無粘連；無疼痛，可有壓痛。經期后腫瘤大小無改變。

59妊娠和哺乳期或絕經前期，可使腫瘤迅速生長。診斷容易巨大纖維腺瘤和葉狀囊肉瘤鑒別輔助檢查治療：手術切除+病理檢查隨訪：年齡小于20歲，腫瘤小于1cm

60導管內乳頭狀瘤可見于任何年齡的成年婦女，40－50歲發(fā)病者最多75%發(fā)生在乳暈下方的輸乳管內單個的導管上皮增生性腫瘤瘤體很小、質軟，帶蒂而有絨毛，極易出血常不易被觸及。

61臨床表現乳頭分泌血性液體，輕壓乳暈區(qū)，可見乳頭溢出血水，有時可及質軟的腫塊，可伴疼痛（較大的腫瘤堵塞乳管），一但積血排出，癥狀消失。診斷和鑒別診斷根據癥狀和體征，導管造影/導管鏡檢查有助診斷。血性溢液+腫塊95%可能是本病

62如未觸及腫塊，有可能是Paget氏病、乳頭內的腺瘤、位于深部的癌瘤伴有導管浸潤。如壓之溢液后，腫塊不消失，質硬，癌腫可能。處理應早期手術－乳腺楔形切除術，術中定位，術時冰凍病理檢查。

63乳腺癌BreastCancerEvery12minutesawomaninAmericadiesofbreastcancer

64發(fā)病率incidence女性最常見的惡性腫瘤，目前其發(fā)病率呈上升趨勢，上海地區(qū)為全國第一位，42/10萬。在世界各地有明顯差別

65病因Etiology尚不很清楚某些遺傳易患性（p53突變、BRCA1、BRCA2），家族性遺傳性乳腺癌內分泌病因女性激素E2的作用其它因素妊娠、哺乳、乳腺良性病變、飲食和營養(yǎng)狀況--高脂肪飲食、肥胖電離輻射、乳腺瘢痕

66病理類型pathologicalclassification非浸潤性癌導管內癌ductalcarcinomain-situ（DCIS）小葉原位癌lobularcarcinomain-situ（LCIS）

67早期浸潤性癌早期浸潤性導管癌早期浸潤性小葉癌浸潤性特殊癌乳頭狀癌、小管癌、腺樣囊性癌、髓樣癌、粘液腺癌浸潤性非特殊癌浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌、硬癌、單純癌、腺癌此型是乳腺癌中最常見的類型，占80％。

68特殊類型的乳癌炎性乳癌（InflammatoryBreastCancer）

69Paget’s病乳頭濕疹樣癌

70轉移途徑spreadofbreastcancer直接浸潤皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織。淋巴轉移主要經腋窩途徑，乳內淋巴結。血運轉移早期即有？轉移至骨、肺、肝腦等全身各部位。

71臨床表現clinicalpresentation癥狀無痛，單發(fā)的小腫塊（66%）痛性乳房腫塊（11%）乳頭分泌（9%）局部水腫（3%）乳頭凹陷（3%）乳頭結痂（2%）其他癥狀（5%）腋窩腫塊、上臂腫脹或骨痛全身癥狀少見，晚期病人可出現體重減輕，貧血等。

72體征早期小腫塊質硬，活動度稍差；生長速度快。乳頭內陷/偏斜、表面皮膚凹陷?“酒窩征”。淋巴結腫大散在、質硬、無痛、可被推動、數目少晚期皮膚的桔皮樣變，皮膚多個結節(jié)，腫塊局限性隆起；淋巴結多、粘連成團，上肢腫脹，鎖骨上淋巴結腫大，變硬

73轉移骨轉移骨痛，病理性骨折，行走不便。肺，胸膜轉移無癥狀?胸悶，呼吸困難，痰中帶血肝臟轉移早期可無癥狀，后期肝臟腫大，一般狀況迅速惡化，腹脹，肝臟有大小不等的結節(jié)。腦轉移顱內高壓癥狀，失語等。

74診斷diagnosis認真查詢乳腺癌易患因素乳腺癌家族史、月經初潮過早或閉經過遲、大于40歲未育、一側乳房曾患癌。對乳腺出現的任何異常均應查明原因乳頭溢液、乳房腺體局限性增厚、乳房痛、不明原因的乳暈皮膚水腫、乳頭糜爛經反復局部治療無效、乳頭回縮、皮膚局限性凹陷乳癌的鑒別診斷乳腺囊性增生病、纖維腺瘤、導管內乳頭狀瘤、乳房結核等

75輔助診斷乳房X線攝片超聲CT.MRI組織活檢

76臨床分期TNM國際分期法

77原發(fā)腫瘤TTx原發(fā)瘤未確定To原發(fā)瘤未查出Tis原位癌：導管內癌．小葉原位癌或未觸及腫塊的乳頭Pages’病。T1mic腫瘤最大徑<0.1cmT1a腫瘤最大徑0.1-0.5cmT1b腫瘤最大徑0.5-1.0cmT1c腫瘤最大徑1.0-2.0cmT2腫瘤最大徑2.0-5.0cmT3腫瘤最大徑>5.0cmT4腫瘤大小不計，直接侵犯胸壁或皮膚（胸壁包括肋骨．肋間肌及前鋸肌，但不包括胸?。㏕4a侵犯胸壁T4b患側乳房皮膚水腫（包括桔皮樣變）．潰破或衛(wèi)星狀結節(jié)。T4cT4a和T4b并存T4d炎性乳腺癌

78區(qū)域淋巴結NNx區(qū)域淋巴結無法分析（如曾手術切除）N0無區(qū)域淋巴結轉移N1同側腋淋巴結轉移，可活動N2同側轉移性腋淋巴結腫大，互相融合或與其它組織粘連N3同側內乳區(qū)淋巴結轉移遠處轉移MMx遠處轉移未確定Mo無遠處轉移M1遠處轉移（包括同側鎖骨上淋巴結轉移）

79分期分期

80治療原則treatment全身性綜合治療，個體化乳腺癌外科治療的發(fā)展1894年HalstedRadicalMastectomy使乳腺癌術后復發(fā)率下降到6%。1950-1970出現各種乳癌擴大根治術，手術并發(fā)癥高，療效不優(yōu)。1932年Patey報道了乳癌改良根治術1960年代末已有保乳手術治療的報道1980年代，歐美等國展開多中心前瞻性臨床隨機對照研究，腫塊切除術+放療在早期乳癌的療效同乳癌根治術。

81Fisher理論乳腺癌是一種全身性疾病，癌細胞轉移無固定模式，區(qū)域淋巴結具有重要的生物學免疫作用，但不是癌細胞濾過的有效屏障，血道擴散更具有重要意義。前哨淋巴結的活檢

82手術治療適應癥DCIS，LCIS，I、II期；IIIa期及個別IV期乳癌。是乳腺癌的主要治療方法

83Stage0分期及手術方法ductalcarcinomain-situ（DCIS）lobularcarcinomain-situ（LCIS）

84StageⅠ

85StageⅡ

86StageⅢ

87放射治療Radiotherapy輔助性，根治性、姑息性化學治療Chemotherapy輔助性術后，淋巴結陽性，淋巴結陰性但有高復發(fā)危險的患者。新輔助化療（術前化療）局部進展期乳癌AdvancedBC轉移性乳腺癌MetastaticBC化療的注意事項全身狀況，血象，肝腎功能等。

88內分泌治療適用于ER，PR（+）者去勢治療---卵巢切除或LHRH的類似物TAM芳香化酶抑制劑孕酮類雄激素中藥單抗---HER2+++,+++++Herceptin

89預防Prevention乳腺癌是與生活方式有關的一種腫瘤，合理的生育計劃及飲食習慣可能降低乳癌的危險。90%的乳癌是由患者本人發(fā)現的，定期自我檢查及對高危人群的普查，有助于早期發(fā)現。

90預后Prognosis與原發(fā)腫瘤的大小、淋巴結轉移的數目，激素受體狀況，患者的年齡及HER2，p53，cath-D等有關。治療的合理性五年生存率

91想一想:乳房腫塊如何鑒別？乳腺癌如何經淋巴轉移？急性乳腺炎如何處理？TNM分期法？

92謝謝