沈小麗-心律失常

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心律失常濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)監(jiān)護(hù)王國(guó)霞

1（一）基本概念正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，按一定順序和時(shí)間依次下傳至心房、房室結(jié)、左右束支及心室，激發(fā)相應(yīng)部位產(chǎn)生激動(dòng)。若激動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常，則可引起心臟頻率和節(jié)律的改變，此即為心律失常。

2（二）分類

3（三）常見(jiàn)心律失常1竇性心律及竇性心律失常正常竇性心律和呼吸性竇性心律不齊竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)速竇性停搏竇房傳導(dǎo)阻滯竇性心律失常

41）正常竇性心律（1）P波規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)示激動(dòng)來(lái)自竇房結(jié)（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3?V6直立，aVR倒置）；（2）P-R間期≥0.12s；（3）頻率為成人60?100次/min；（4）同一導(dǎo)聯(lián)中，P-P間期差值應(yīng)＜0.16s。

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6心電圖表現(xiàn)為竇性心律＜60次/min。3）竇性心動(dòng)過(guò)緩多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人，也可見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高，甲狀腺功能低下、冠心病等?；蛴捎趹?yīng)用?受體阻滯劑、維拉帕米（異搏停）等藥物引起。

7同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異≥0.16s；4）竇性心律不齊常見(jiàn)于呼吸性竇性心律不齊。

8規(guī)則的P-P間隔中突然沒(méi)有P波，出現(xiàn)逸搏心律；在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。5）竇性靜止

92.期前收縮（早搏）早搏就是早期發(fā)生的一次短暫的心搏，常常干擾竇性心律。早搏本身不產(chǎn)生癥狀，早搏后正常搏動(dòng)泵出過(guò)多的血液可以令人感到一次心悸。

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11早搏是潛在的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速的第1個(gè)搏動(dòng)，其后可以跟隨多個(gè)形狀類似的搏動(dòng)；二聯(lián)律：每1個(gè)正常搏動(dòng)后跟隨1個(gè)早搏；三聯(lián)律：每2個(gè)正常搏動(dòng)后跟隨1個(gè)早搏；早搏可以起源于竇房結(jié)以外心臟的任何部位，總的被稱為室上性早搏或室性早搏。2.期前收縮（早搏）

12室上性室性

131）房性期前收縮（房性早搏）（1）提前出現(xiàn)的異常P波；（2）早搏與竇性下傳的QRS波群相似；（3）由于竇房結(jié)逆?zhèn)鞔鷥旈g歇不完全。代償間歇：指房早之前和之后的正常竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的倍數(shù)。

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15房性期前收縮未下傳時(shí)，部分期前收縮P波之后無(wú)QRS波，P與前面的T波相融合而不易辨認(rèn)。房早

16房性三聯(lián)律房性二聯(lián)律

172）房室交界性期前收縮逆行P‘波（P’波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立）。P‘波可出現(xiàn)在QRS波之前(中；后)。

183）室性期前收縮提前出現(xiàn)一個(gè)增寬、變形的QRS-T波群；QRS時(shí)限＞0.12s；T波方向多與主波相反；代償間隙完全；期前收縮的QRS波前無(wú)P波，竇性P波可巧合于期前收縮波的任意位置。

19室早

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223.異位性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速：≥3個(gè)連續(xù)異位心律；特點(diǎn)：突發(fā)突停，心室率快速而勻齊，＞150次/min；室上性（包括房性、交界性）；室性心動(dòng)過(guò)速。

231）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速P波難以辨認(rèn)，QRS波與竇性者相同；頻率范圍每分鐘為150?240次，節(jié)律勻齊。

242）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速≥3次室性早搏連續(xù)發(fā)生；QRS增寬＞0.12s；繼發(fā)性ST段、T波變化；心室律基本勻齊，頻率140?200次/min。

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28當(dāng)所有的心室波群，從V1至V6導(dǎo)聯(lián)都是負(fù)向是右室室速，一致正向?qū)嶋H上是左室室速。

293）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速以波浪式的連續(xù)的QRS波峰變化為特征；其表現(xiàn)為振幅不等地在等電位線上上下下扭動(dòng)；室性波形寬大，不具有QRS及T波的特征；其心率在180-250次/min之間變化。

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314.撲動(dòng)與顫動(dòng)當(dāng)心房或心室起搏點(diǎn)的自律性增高，超過(guò)異位性心動(dòng)過(guò)速的頻率時(shí)，便形成撲動(dòng)或顫動(dòng)（纖維顫動(dòng)），可發(fā)生于心房和心室。

321）心房撲動(dòng)各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以F波；F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致，F(xiàn)F間隔規(guī)整；F波的頻率一般為250?350次/min。

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352）心房顫動(dòng)各導(dǎo)聯(lián)P波消失，而代之以纖細(xì)f波；f波大小不一，形態(tài)不同、間隔不整，f波的頻率350?600次/min；RR間期絕對(duì)不齊；QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。

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37當(dāng)無(wú)法辨認(rèn)有基線波動(dòng)時(shí)，可根據(jù)無(wú)規(guī)律的不規(guī)則心室律確定顫動(dòng)。

38纖細(xì)顫動(dòng)時(shí)，一些基線波動(dòng)可見(jiàn)于V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)。

393）房撲／房顫時(shí)心房率及其規(guī)律性

404）心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心室撲動(dòng)：最嚴(yán)重的致死性心律失常。各導(dǎo)聯(lián)無(wú)P波，QRS-T波群無(wú)法分辨，代之以正弦型的大撲動(dòng)波；頻率200?250次/min。心室撲動(dòng)時(shí)心臟失去排血的功能，若不很快恢復(fù)則會(huì)轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)而死亡。心室顫動(dòng)：心跳停搏前的短暫征象。心臟完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形狀不同、極不勻齊的低小波（顫動(dòng)波）；頻率200?500次/min。

41心房心室

425．心臟傳導(dǎo)阻滯心臟任一部位的不應(yīng)期延長(zhǎng)引起的沖動(dòng)傳導(dǎo)遲延或阻斷按發(fā)生部位分為：竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；按嚴(yán)重程度分為：Ⅰ度（傳導(dǎo)延緩）、Ⅱ度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯（傳導(dǎo)完全中斷）；按變化過(guò)程分為：永久性、暫時(shí)性、交替性、漸進(jìn)性傳導(dǎo)阻滯。

431）竇房傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度竇房傳導(dǎo)阻滯普通心電圖機(jī)不能觀察到；Ⅲ度竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性靜止較難鑒別；Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯才有明確的心電圖診斷，可分為MorbizⅠ型和Ⅱ型。

44MorbizⅠ型：長(zhǎng)間歇之前的P-P間隔逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長(zhǎng)（稱文氏現(xiàn)象）；MorbizⅡ型：在規(guī)則的竇性心律中突然出現(xiàn)一個(gè)漏搏間隙，這一長(zhǎng)間隙恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)（完全代償間歇），其余P-P間隔固定不變。Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯

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462）房室傳導(dǎo)阻滯①Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期≥0.21s。

47Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：P波規(guī)則出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至發(fā)生心室漏搏，之后P-R間期又由短逐漸延長(zhǎng)，周而復(fù)始（文氏現(xiàn)象）；QRS波群時(shí)間、形態(tài)一般正常。Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：在心室漏搏之前，P-R間期恒定；部分P波后無(wú)QRS波群。②Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

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51P波與QRS波各不相關(guān)，各保持自身節(jié)律；房率高于室率；P-P間隔與R-R間隔各有其固定規(guī)律；P-R間期無(wú)固定關(guān)系。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）

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533）束支傳導(dǎo)阻滯右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR‘型的“M”形波；V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置。完全性（QRS波群≥0.12s）；不完全性（QRS波群＜0.12s）。

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56左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）V5或V6導(dǎo)聯(lián)的R波呈“M”型或平頂型；R波上升支或下降支挫折、頓挫；繼發(fā)ST、T改變。完全性：（QRS波群≥0.12s）；不完全性：（QRS波群＜0.12s）。

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59特例左束支阻滯時(shí)，在QRS波群中任何由心梗引起的Q波均會(huì)被掩埋在QRS波群中，而不是在QRS波群起始時(shí)出現(xiàn)Q波，故一旦診斷左束支傳導(dǎo)阻滯，就不應(yīng)再診斷心梗：

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616、常用抗心律失常藥一、Ⅰ類鈉通道阻滯藥（一）Ⅰa類奎尼丁quinidine茜草科，金雞納樹(shù)皮中所含的生物堿【藥動(dòng)學(xué)】口服的F為72%~87%，30min出現(xiàn)作用，2~3hr作用最強(qiáng)。血漿蛋白結(jié)合率為70-80%心肌濃度=10血藥濃度肝臟代謝，活性M（三羥奎尼?。┧嵝阅蛑信判埂?/p>

62【藥理作用】與胞漿膜鈉通道結(jié)合，抑制內(nèi)流1.降低自律性4相坡度降低降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自律性對(duì)竇房結(jié)的影響不明顯，但當(dāng)竇房結(jié)功能不全時(shí)，則呈現(xiàn)明顯的抑制作用。

632.減慢傳導(dǎo)速度3.延長(zhǎng)ERP4.其他抗膽堿；阻斷α受體，血壓下降

64【臨床應(yīng)用】屬?gòu)V譜抗心律失常藥。治療各種快速型心律失常：心房纖顫和心房撲動(dòng)頻發(fā)性室上性和室性早搏用于治療和轉(zhuǎn)復(fù)心律。

65【不良反應(yīng)】安全范圍小胃腸道反應(yīng)，常見(jiàn)于早期心血管-低血壓抑制心肌，阻斷α受體-心律失常房室及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯-栓塞心房微血栓纖顫者金雞納反應(yīng)惡心、嘔吐常見(jiàn)。有耳鳴、聽(tīng)力減弱、視力模糊、嚴(yán)重時(shí)復(fù)視、神志不清。不良反應(yīng)多，不作為一線藥物

66普魯卡因胺Procainamide1.作用相似奎尼丁但較弱，無(wú)α-阻滯作用及抗膽堿作用。2.口服吸收迅速，在肝臟乙?；x滅活，存在快慢兩種類型，慢者可引起狼瘡綜合征。3.臨床可做為奎尼丁替換藥物。主要用于室性心律失常治療，如室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等。

67（二）、Ⅰb類輕度阻滯鈉通道的藥物利多卡因lidocaine【藥動(dòng)學(xué)】血漿蛋白結(jié)合率約70%，分布廣泛，在肝中經(jīng)脫乙基化而代謝，約5-10%以原形經(jīng)腎排泄，t1/2約2小時(shí)?？诜胀耆?，但肝首關(guān)消除明顯，僅約1/3量進(jìn)入血液，因此常靜脈給藥。靜脈注射作用維持時(shí)間較短，常用靜脈滴注法。

68【藥理作用】1.降低自律性：抑制4相鈉內(nèi)流，促進(jìn)鉀外流。治療量，不影響竇房結(jié)，↓浦氏纖維的自律性；中毒量，抑制竇房結(jié)。2.縮短浦氏纖維和心室肌的APD和ERP，相對(duì)延長(zhǎng)ERP，消除折返3.改變病區(qū)傳導(dǎo)正常組織無(wú)影響缺血區(qū)，傳導(dǎo)減慢，單相阻滯雙向阻滯改善低血鉀和心肌部分除極時(shí)的傳導(dǎo)

69【臨床應(yīng)用】治療室性心律失常療效顯著。急性心肌梗死室性心律失常，可作為首選藥治療急性心肌梗塞及強(qiáng)心苷所致的室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速及心室纖顫有效?！静涣挤磻?yīng)】CNS嗜睡，眩暈，頭痛等劑量過(guò)大可引起心率減慢，房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓；眼震顫是中毒的早期信號(hào)。Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

70二、Ⅱ類β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol【藥理作用】1.降低竇房結(jié)、心房和浦氏纖維的自律性，在運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯；2.減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)ERP。

71室上性心律失常，對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)速，尤其與教感神經(jīng)過(guò)度興奮有關(guān)的效果更好；【藥理作用】1.降低竇房結(jié)、心房和浦氏纖維的自律性，在運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯；2.減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)ERP。對(duì)情緒激動(dòng)，嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢引起的室性心律失常均有效。單用奎尼丁或強(qiáng)心苷治療房顫不顯著時(shí)，合用此藥效果更顯著。對(duì)心梗患者，能縮小梗死范圍，降低死亡率?？蓽p少肥厚型心肌病所致的心律失常。【臨床應(yīng)用】

72三、Ⅲ類延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥胺碘酮amiodarone【藥理作用】阻滯K+通道，Na+通道，Ca2+通道，非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷?、?受體，廣譜抗心律失常藥。1.降低竇房結(jié)和浦氏纖維的自律性，2.減慢房室結(jié)、浦氏纖維的傳導(dǎo)速度，3.顯著延長(zhǎng)心房和浦氏纖維的APD和ERP4.擴(kuò)張血管，冠狀A(yù)，增加冠脈血流量，減少心肌耗氧量。

73【體內(nèi)過(guò)程】口服和靜注，口服吸收慢，生物利用度50%。連用1周出現(xiàn)作用。肝臟代謝，膽汁糞便排泄。t1/214-26天?！九R床應(yīng)用】廣譜抗心律失常藥，房顫、房撲、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速。頑固性心律失常。

74不良反應(yīng)◆常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q-T間期延長(zhǎng)，偶見(jiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常?！糸L(zhǎng)期用可見(jiàn)角膜褐色微粒沉著，停藥可逐漸消退。◆少數(shù)有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，監(jiān)測(cè)血清T3,T4。◆個(gè)別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測(cè)肺功能，肺部X光檢查，【不良反應(yīng)】

75四、Ⅳ類鈣拮抗藥鈣鈣通道鈣拮抗劑

76維拉帕米verapamil【作用】1.自律性：維拉帕米能阻滯鈣通道，降低竇房結(jié)動(dòng)作電位4相去極化速度，降低自律性。2.傳導(dǎo)速度：減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)速度。該作用可終止房室結(jié)折返，能防止房撲、房顫引起的心室率加快。3.不應(yīng)期：延長(zhǎng)竇房結(jié)和房室結(jié)的ERP，高濃度也能延長(zhǎng)浦肯野纖維的APD和ERP。4.其他抗?受體擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，減弱心肌收縮力

77【臨床應(yīng)用】是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的首選藥房室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速效果很好；減少房顫、房撲的心室率；房性心動(dòng)過(guò)速效果好【不良反應(yīng)】口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢等。靜脈給藥可致血壓降低，暫時(shí)竇性停搏；禁忌：房室傳導(dǎo)阻滯、心衰及心源性休克及低血壓者

78小結(jié)竇性心律及心電圖特點(diǎn)1．P波方向：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3-V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。時(shí)限：＜0.11s。形態(tài)：呈錐形，頂端鈍圓、光滑，可有小切跡，但峰距＜0.04s。電壓：＜0.25mV。2．P-R間期0.12s?0.20s。3．P-P間距勻齊，同導(dǎo)聯(lián)P-P間距差值＜0.16s。4．頻率：60?100次/min。

79竇性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速＞100次/min。竇性心動(dòng)過(guò)緩＜60次/min。竇性心律不齊同導(dǎo)聯(lián)P-P間距差值≥0.16s。竇性靜止較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)竇性P波出現(xiàn)，常伴有交界區(qū)逸搏或室性逸搏。

80期前收縮房性：有P波，代償間歇不完全無(wú)P波提前出現(xiàn)QRS波群交界性QRS波群之前有倒置P‘波代償間歇完全QRS波群之后有逆行P＇波室性：無(wú)P波，代償間歇完全

81陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速3個(gè)或3個(gè)以上勻齊，突發(fā)突止，房性或交界性頻率150?240次/min交界性心動(dòng)過(guò)速期前收縮連續(xù)≥3個(gè)早搏室性心動(dòng)過(guò)速：3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏，心室律140?200次/min扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速：尖端扭轉(zhuǎn)多形性室速，心室律180?250次/min

82撲動(dòng)、顫動(dòng)心房撲動(dòng)：心房率250?350次/min心房顫動(dòng)：P波消失，小f波，房率350?600次/min心室撲動(dòng)：心室率200?250次/min心室纖顫：無(wú)法辨認(rèn)QRS-T，頻率200?500次/min

83心臟傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅰ型：P-P間隔逐漸縮短，出現(xiàn)漏搏后至最長(zhǎng)（文氏現(xiàn)象）。Ⅱ度Ⅱ型：規(guī)則竇性心律中有漏搏，長(zhǎng)間隙等于正常P-P間隔整數(shù)倍。

84房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期QRS波群脫落Ⅰ度延長(zhǎng)，＞0.20s無(wú)不完全性Ⅱ度Ⅰ型遞增有，循環(huán)往復(fù)Ⅱ型固定有，成比例完全性Ⅲ度不定P與R各自為政，房率＞室率

85束支阻滯左束支阻滯V5導(dǎo)聯(lián)（左胸導(dǎo)聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變。完全性（QRS時(shí)限≥0.12s）；不完全性（QRS時(shí)限＜0.12s）。右束支阻滯V1導(dǎo)聯(lián)（右胸導(dǎo)聯(lián)）R波呈“M”型或平頂型或升支、降支頓挫、挫折，繼發(fā)ST-T改變。完全性（QRS時(shí)限≥0.12s）；不完全性（QRS時(shí)限＜0.12s）；

86讀圖練習(xí)

87心電圖診斷：竇性心律室性早搏心電圖特點(diǎn)：竇性心律心電軸正常室性期前收縮QRS波及T波正常

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89心電圖診斷：室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)：窄QRS波心動(dòng)過(guò)速，心率約200次/分未見(jiàn)P波心電軸正常QRS波節(jié)律規(guī)則QRS波、ST段、T波形態(tài)正常

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91心電圖診斷a圖：心房顫動(dòng)伴完全性房室阻滯b圖：Ⅱ度（2:1）房室傳導(dǎo)阻滯c圖：完全性（Ⅲ度）房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)a圖:未見(jiàn)P波,基線不穩(wěn);QRS波增寬,慢而規(guī)則;本圖為心房顫動(dòng)伴完全性房室阻滯。b圖:當(dāng)P波能夠下傳時(shí),PR間期固定,本圖為竇性心律伴Ⅱ度(2:1)房室阻滯。R波后的小波不是P波,而是QRS波的一部分。c圖:P波和QRS波之間無(wú)固定關(guān)系,故為完全性（Ⅲ度）房室阻滯。

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93心電圖診斷:竇性心律房性早搏心電圖特點(diǎn):竇性心律房性期前收縮，可根據(jù)其P波增寬，形態(tài)異常來(lái)確認(rèn)（V2、V3導(dǎo)聯(lián)最清楚）期前收縮后有代償間歇心電軸正常Ⅲ導(dǎo)聯(lián)為rSR＇型，QRS波時(shí)限正常ST段和T波正常

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95心電圖診斷：竇性心律Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：竇性心律心電軸正常PR間期延長(zhǎng)至280ms（V1、V2導(dǎo)聯(lián)最為清楚）QRS波形態(tài)正常ST段及T波正常

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97心電圖診斷：心房撲動(dòng)4:1房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：心房撲動(dòng)4:1房室傳導(dǎo)阻滯心電軸正常QRS波形態(tài)正常下斜型ST段下移，在V5、V6導(dǎo)聯(lián)最清楚