腎移植受者應(yīng)用他克莫司治療窗濃度的探討

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1、腎移植受者應(yīng)用他克莫司治療窗濃度的探討　目的　尋求適合國(guó)人腎移植受者他克莫司(FK506)理想治療窗濃度范圍。方法　應(yīng)用微粒子酶免疫分析法測(cè)定58例腎移植患者口服FK506后12h的血藥谷濃度，并觀察排斥反應(yīng)的發(fā)生及藥物的腎毒性。結(jié)果　FK506的血藥濃度，術(shù)后1個(gè)月為（13.0±2.1）μg/L，2～3個(gè)月為（9.4±1.6）μg/L，3個(gè)月以后為（6.5±1.3）μg/L，比較各時(shí)期全血FK506谷濃度，差異均有極顯著性(P＜0.01)；術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)3例次，腎毒性4例次。結(jié)論　FK506具有良好的免疫抑制效果，其治療窗濃度范圍，術(shù)后第1個(gè)月為11～15μg/L，第2～3個(gè)月

2、為8～11μg/L；第3個(gè)月后為5～8μg/L，此濃度范圍既能達(dá)到滿意的免疫抑制效果，又能減少FK506的腎毒性。　　我院自1998年3月至1999年12月，對(duì)96例腎移植患者使用他克莫司(tacrolimus，F(xiàn)K506)進(jìn)行免疫抑制治療，今選擇58例資料完整者，就其FK506全血濃度的變化進(jìn)行分析，得到如下體會(huì)?！　≠Y料與方法　　一、病例選擇　　本組58例中，男44例，女14例，年齡18～63歲，平均37.5歲，平均治療期13.4個(gè)月。　　二、FK506用藥方案　　58例患者腎移植術(shù)后均采用FK506+霉酚酸酯（MMF）+潑尼松（Pred）三聯(lián)免疫抑制治療方案。具體為：甲潑尼龍術(shù)中

3、及術(shù)后第1、2d各0.5g靜脈滴注,術(shù)后第3d起改為口服潑尼松80mg，每天遞減10mg，至20mg/d，半年后改為15mg/d，1年后減至10mg/d維持；FK506于術(shù)后第2d起口服，起始量為0.2mg·kg-1.d-1，分2次口服，以后依據(jù)其血中濃度調(diào)整用量；MMF于術(shù)后第2d開始口服，1500mg/d，維持用藥。　　三、血樣本的采集和測(cè)定　　1．樣本的采集：患者服用FK506的第1個(gè)月，每周采血2次，第2～3個(gè)月每周采血1次，3個(gè)月以后至半年內(nèi)每2周采血1次，半年以上不定期采血。采血時(shí)間為清晨6時(shí)服藥前，抽靜脈血2ml，置于加有乙二胺四乙酸二鈉（EDTA）抗凝的試管中待測(cè)?！　?/p>

4、2．測(cè)定方法：測(cè)定采用美國(guó)雅培公司創(chuàng)制的微粒子酶免疫分析(MEiA)法(AbbotIMx)［1］，測(cè)定的主要步驟為：精確吸取樣本（全血）150μl，放入離心管中，精確加入150μl沉淀劑，充分振蕩，離心，取上清液150μl，置IMx儀器內(nèi)測(cè)定。得出結(jié)果約需60min。　　四、排斥反應(yīng)與腎中毒的判斷標(biāo)準(zhǔn)　?。?）急性排斥反應(yīng)(AR)：尿量驟減，發(fā)熱，移植腎區(qū)脹痛、壓痛；24h血清肌酐升高≥26.4μmol/L或超過(guò)基線值的25％，且已排除其它原因；彩色超聲波提示移植腎體積增大，血管阻力指數(shù)高于正常；經(jīng)甲潑尼龍0.5g/d沖擊（或使用ATG等）治療后上述各項(xiàng)均緩解。（2）FK506腎毒性：

5、血肌酐下降停滯或緩慢升高，尿量無(wú)明顯減少，排除其它原因，在FK506減量后血肌酐很快下降。　　五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理　　數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用t檢驗(yàn)?！　〗Y(jié)　　果　　將1276例次全血FK506谷濃度測(cè)定值按術(shù)后不同月份分組，取每月均值，術(shù)后1個(gè)月為（13.0±2.1）μg/L，2～3個(gè)月為（9.4±1.6）μg/L，3個(gè)月以后為（6.5±1.3）μg/L，比較各時(shí)期全血FK506谷濃度，差異均有極顯著性(P＜0.01)?！　≡诒窘M58例患者中，有3例各發(fā)生1次急性排斥反應(yīng)，發(fā)生時(shí)間為：1例術(shù)后19d，發(fā)生時(shí)FK506的谷濃度為6.8μg/L，另2例分別為術(shù)后41d和54d，發(fā)生

6、時(shí)FK506的谷濃度為4.3和7.6μg/L。發(fā)生急性腎毒性4例次，發(fā)生時(shí)間均在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，當(dāng)時(shí)FK506的谷濃度均在18μg/L以上。由于發(fā)生排斥反應(yīng)和腎中毒的例次較少，因此我們未將它們專門設(shè)組，也未將其濃度與相應(yīng)時(shí)期內(nèi)的均值作統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。但直觀而言，相差還是很明顯的?！　∮憽　≌摗　∫弧K506谷濃度與急性排斥和腎中毒的關(guān)系　　在開始用FK506初期，我們參照的治療窗濃度是：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)15～20μg/L，術(shù)后2～3個(gè)月為10～15μg/L，術(shù)后3個(gè)月以后為5～10μg/L維持［2］。但陸續(xù)遇到了3例排斥反應(yīng)和4例腎中毒，其中3例排斥反應(yīng)的發(fā)生均是由于血FK506的濃度過(guò)低，而

7、4例腎毒性均是由于減藥過(guò)緩，使高濃度維持了一段時(shí)間所致。鑒于以上情況，我們將治療窗濃度范圍作了適當(dāng)?shù)南抡{(diào)，并縮短了血藥濃度的調(diào)整周期?！　《K506理想治療窗范圍　　近期美國(guó)臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示［3］，F(xiàn)K506的谷濃度如高于15μg/L，則排斥反應(yīng)的發(fā)生率低于5%，但腎中毒的發(fā)生率超過(guò)54%，結(jié)合本組的應(yīng)用體會(huì)，我們認(rèn)為腎移植術(shù)后在FK506+MMF+Pred三聯(lián)免疫抑制治療方案情況下，采用MEiA法測(cè)定全血FK506的濃度，其理想治療窗濃度