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1、脛骨遠端解剖型鋼板結(jié)合空心拉力螺釘治療Pilon骨折【關(guān)鍵詞】Pilon骨折；解剖鋼板；空心拉力螺釘Pilon骨折是指脛骨遠端波及關(guān)節(jié)面的骨折，1911年首先由Destot命名。Pilon骨折約占下肢骨折的1%。高能量損傷的Pilon骨折由于骨折粉碎嚴重、關(guān)節(jié)面的塌陷以及往往伴有嚴重的軟組織損傷，手術(shù)方法多，臨床效果差，并發(fā)癥多且嚴重，近年來已成為創(chuàng)傷骨科具有挑戰(zhàn)性的課題之一。我院2000-2005年，共隨訪收治的Pilon骨折82例，其中52例采用了脛骨遠端解剖鋼板內(nèi)固定，30例采用了有限切開空心拉力螺釘內(nèi)固定，均獲得良好的療效
2、。 1資料與方法 1.1臨床資料 自2000-2005年，共施行手術(shù)治療單側(cè)Pilon骨折82例患者得到隨訪。82例中男52例，女30例，年齡21～71歲（平均37歲）。左側(cè)39例，右側(cè)43例。傷后接受手術(shù)治療時間為4小時～10天。根據(jù)Rüedi-Aug?++azur等［2］制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)，優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫脹，正常步態(tài)，活動自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，活動度僅為正常的3/4，正常步態(tài)；可：65～86分，踝關(guān)節(jié)輕度腫痛，活動度僅為正常的1/2～3/4；差：＜65分，行走或靜息痛，活動時僅為正
3、常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹?！ ?.4術(shù)后處理和功能鍛煉 開放骨折術(shù)后均置沖洗管，采用切開復(fù)位的閉合骨折術(shù)后置引流管。術(shù)后抬高患肢，24～48小時拔除引流管，沖洗管視病情決定置放時間，骨折固定可靠的患者，于術(shù)后3天即開始床上不負重功能鍛煉。骨折術(shù)后穩(wěn)定性欠佳的患者，也至少在術(shù)后8周開始行功能鍛煉?！ ?結(jié)果術(shù)后隨訪11～35月，平均21個月。手術(shù)療效評定結(jié)果：優(yōu)66例，其中Ⅰ型24例，Ⅱ型21例，Ⅲ型21例；良7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例；可7例，差2例，均勻Ⅲ型。術(shù)后并發(fā)癥：傷口裂開、不愈合4例，傷口感染2例，骨折延遲愈合1例，
4、踝關(guān)節(jié)腫脹8例，嚴重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例。 3討論 3.1骨折分類 Pilon骨折是指脛骨下端穹窿部（tibialplaonel）的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Rockwood等［3］認為，Pilon骨折應(yīng)包括：（1）踝關(guān)節(jié)的脛骨下端的干骺端骨折，通常伴有踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折；（2）內(nèi)踝骨折；（3）脛骨前緣骨折；（4）脛骨后面橫形骨折；約占脛骨骨折的7%～10%，60%因高處墜落和交通事故所致，為高能量損傷。對Pilon骨折的分型，Rüedi-Aug?++wer分類辦法以其簡單明了，對臨床指導(dǎo)意義較大而且比較實用?！ ?.2治療方法 P
5、ilon骨折的治療較為棘手，爭論焦點在于對脛骨骨折的固定方式和手術(shù)時間的選擇。近年來文獻較多報道了有限內(nèi)固定加外固定支架治療Pilon骨折，該方法操作簡單、安全，尤其對有嚴重軟組織損傷而不適合用鋼板內(nèi)固定的Pilon骨折患者是較好的選擇［4］。但該方法也有明顯缺陷，如針道感染、固定不牢、限制早期功能鍛煉、畸形愈合發(fā)生率較高、關(guān)節(jié)面復(fù)位不確切等。Pilon骨折AO推薦的重建手術(shù)基本步驟是：（1）固定腓骨骨折，恢復(fù)其長度；（2）顯露和復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面，固定脛骨遠端前側(cè)或內(nèi)側(cè)，用支持鋼板固定；（3）干骺端骨缺損松質(zhì)骨植骨。筆者認為，手術(shù)中
6、對于脛骨關(guān)節(jié)面的重建質(zhì)量才是骨折愈合后的關(guān)鍵。對于復(fù)雜骨折，缺乏明顯的復(fù)位標志，只有切開才能達到“過度”復(fù)位，術(shù)中盡量保留任何帶有軟骨面的骨塊，盡可能做到準確復(fù)位，并在術(shù)中借助C臂以證實關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。切口的選擇對手術(shù)中能否充分顯露脛骨關(guān)節(jié)面十分重要，可采用脛骨前內(nèi)側(cè)切口至內(nèi)踝尖前上方。Pilon骨折多合并同側(cè)腓骨骨折，文獻報道達80%［5］。無論何型手術(shù)，必須先復(fù)位固定腓骨，恢復(fù)其長度。本組手術(shù)病人中絕大多數(shù)采用1/3管型鋼板或腓骨遠端解剖板固定。隨著腓骨長度恢復(fù)，脛骨相應(yīng)恢復(fù)，給脛骨提供立體的固定支撐，對粉碎性脛骨的穩(wěn)定性至
7、關(guān)重要，這樣有利于脛骨的整復(fù)。脛骨的固定，對于所有Ⅰ型和部分Ⅱ型Pilon骨折，我們采用手法復(fù)位或有限切開克氏針撬撥復(fù)位，空心拉力螺釘內(nèi)固定，由于空心釘固定強度可靠，一般不需要輔以外固定。對于絕大部分Ⅱ型和所有的Ⅲ型Pilon骨折自2000年筆者開始應(yīng)用脛骨遠端解剖鋼板治療。該鋼板共有前側(cè)、前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)3種類型。其優(yōu)點是：（1）鋼板較薄，多數(shù)情況下切口可無張力縫合；（2）鋼板均為解剖鋼板，安置簡易、貼合；（3）適用于各類具有不同方向骨折線的Pilon骨折固定。如骨折線主要位于矢狀位，可采用前內(nèi)側(cè)鋼板；如骨折線主要位于冠狀位，可采
8、用前側(cè)鋼板。前外側(cè)鋼板可適用于嚴重Pilon骨折患者。筆者的體會是，該系列解剖鋼板對大部分Ⅱ型和部分Ⅲ型Pilon骨折，能達到堅強內(nèi)固定，術(shù)后可早期活動，無1例出現(xiàn)螺釘松動、斷裂?；颊叱?例外均在術(shù)后3月內(nèi)獲得骨折愈合。因此認為內(nèi)固定器材的改進，對
