哮喘與copd的機(jī)械通氣治療

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1、哮喘與COPD的機(jī)械通氣治療四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科梁宗安哮喘機(jī)械通氣治療2概述危重癥哮喘的病理生理變化危重癥哮喘的治療無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣內(nèi)容3在急性基礎(chǔ)上對(duì)支氣管擴(kuò)張劑（尤其是β腎上腺素能受體激動(dòng)劑）不產(chǎn)生反應(yīng)的重型和/或危重型急性發(fā)作在急性基礎(chǔ)上出現(xiàn)的可能危及生命的哮喘加重，并且對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)不良危重癥哮喘的概念4危重癥哮喘的標(biāo)準(zhǔn)5哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮

2、、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%

3、）＞9591～95≤90pH降低中華結(jié)核和呼吸雜志20086危重癥哮喘住院病死率<3%，收入ICU者稍高30%需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣，病死率大約8%流行病學(xué)7既往哮喘危重發(fā)作病史，哮喘住院史，合并氣胸病史哮喘用藥史癥狀感知能力降低遺傳因素易導(dǎo)致危重癥哮喘的高危因素8呼吸道病毒感染變應(yīng)原大量暴露體力活動(dòng)應(yīng)激阿司匹林等藥物脫水等觸發(fā)因素9心律失常氣道阻塞引起哮喘死亡的直接原因10病理學(xué)及氣流受限GINA2005氣道壁重建纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高

4、反應(yīng)性11概述危重癥哮喘的病理生理變化危重癥哮喘的治療無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣內(nèi)容12肺功能改變：氣流阻力增加，F(xiàn)EV1降低，F(xiàn)EV1/FVC降低，PEF降低氣道受到動(dòng)態(tài)壓迫的程度與支氣管平滑肌張力有關(guān)，支氣管平滑肌收縮可使氣道硬度增加，在用力呼氣過(guò)程中可使氣道動(dòng)態(tài)受壓減少氣道動(dòng)力學(xué)的變化13急性發(fā)作時(shí)過(guò)度充氣潮氣呼吸時(shí)各肺容量包括肺總量的絕對(duì)值顯著增加肺容量的變化14氣道外的氣體陷閉肺彈性的調(diào)整吸氣肌最大壓力-容積特性的調(diào)整引起肺總量改變的因素15哮喘發(fā)作時(shí)，作為功能代償，潮氣基線水平移向深吸氣范圍，補(bǔ)吸氣量減少，補(bǔ)呼氣量增加，肺過(guò)度

5、充氣；肺擴(kuò)張的負(fù)壓增加，肺彈性回縮力增加，縮窄的支氣管增寬喘息持續(xù)時(shí)，功能殘氣量（FRC）增高，呼氣肌動(dòng)力作用，呼氣過(guò)程持續(xù)，直到下一次吸氣開(kāi)始后，被動(dòng)的呼氣氣流才終止，肺內(nèi)仍有氣體陷閉，產(chǎn)生auto-PEEPauto-PEEP161718哮喘所產(chǎn)生的代償作用需要增加吸氣肌的用力肌肉不得不在其靜息長(zhǎng)度較小的不利條件下收縮嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，由肺的過(guò)度膨脹對(duì)減少氣道阻力的作用不大，吸氣肌負(fù)荷明顯增加，造成呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞19支氣管張力增加，黏液阻塞，黏膜腫脹，氣道管徑縮窄，氣道提早關(guān)閉，殘氣量增加，殘氣位在較高彈性回縮壓時(shí)已達(dá)到，

6、在較高正壓下氣道即關(guān)閉肺彈性回縮力降低，肺活量降低，靜態(tài)順應(yīng)性在潮氣呼吸范圍內(nèi)正常，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性下降，且和頻率相關(guān)過(guò)度充氣時(shí)，F(xiàn)RC增加，潮氣呼吸環(huán)移向壓力-容積曲線右側(cè)，肺的順應(yīng)性下降肺順應(yīng)性下降20哮喘時(shí)呼氣流速受限，潮氣量減少，呼吸頻率增加，形成淺快呼吸呼吸功增加，喘息加重，呼吸困難，氣促呼吸類型的變化21通氣減少、V/Q失衡、局部V/Q失衡導(dǎo)致低氧血癥通氣增加，可保持PaCO2正常甚至下降嚴(yán)重時(shí)通氣不均，導(dǎo)致PaCO2增高通氣/血流比例失衡，氣體交換障礙22通氣過(guò)度，PaCO2增高意味著疾病后期低氧血癥相對(duì)不嚴(yán)重病程急，無(wú)

7、低氧的慢性代償機(jī)制所導(dǎo)致的并發(fā)癥如紅細(xì)胞增多癥等出現(xiàn)早期堿血癥，后期酸血癥哮喘患者呼吸衰竭的特點(diǎn)23左右心室充盈受限，每搏排出量下降，需要增加心率維持心輸出量胸內(nèi)負(fù)壓增加，右心室后負(fù)荷增加，心搏耗功增加循環(huán)系統(tǒng)的改變24概述危重癥哮喘的病理生理變化危重癥哮喘的治療無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣內(nèi)容25盡早緩解癥狀改善氧合恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥減少不良反應(yīng)治療目的26氧療持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑靜滴糖皮質(zhì)激素如甲強(qiáng)龍40-160mg/d靜滴氨茶堿靜脈滴注硫酸鎂靜脈β2受體激動(dòng)劑；腎上腺素霧化吸入抗膽堿藥，口服白三烯拮抗劑

8、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，防治并發(fā)癥和病情惡化缺氧不能糾正，出現(xiàn)酸血癥，進(jìn)行機(jī)械通氣治療方法2728概述危重癥哮喘的病理生理變化危重癥哮喘的治療無(wú)創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣內(nèi)容29減少患者的呼吸做功防止呼吸肌疲勞加重，減輕氧耗增加通氣，改善CO2排除和氧氣吸入，恢復(fù)血?dú)庹Ｇ?/p>