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1、冠心病診斷治療幾個(gè)熱點(diǎn)問題中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院頊志敏XuZhimin概念冠心病:冠狀動(dòng)脈心臟病CHD:CoronaryHeartDisease冠脈病:冠狀動(dòng)脈病CAD:CoronaryArteryDisease病情特點(diǎn)發(fā)病多起病急病情重病死率高可以預(yù)防機(jī)理RFAS狹窄≥70%SAP斑塊破裂凝血血小板炎癥CA血栓ACSUAPNQMIAMICSD病變特點(diǎn)固定狹窄血栓形成血管痙攣泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動(dòng)脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circul
2、ation1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程診斷1.心絞痛：（1）癥、征（2）ECG：靜息運(yùn)動(dòng)：平板、踏車激發(fā)：多巴酚丁胺、潘生丁動(dòng)態(tài)：Holter（3）核素，EBCT,UFCT,PET：靜息、運(yùn)動(dòng)、藥物（4）CAG：IVUS2.AMI：癥、ECG、酶3.其他：缺血性心肌病冠狀動(dòng)脈性猝死正確認(rèn)識(shí)CHD---診斷前提CHD長期演變：10-40年CHD急性驟變：量—質(zhì)病因、誘因：危險(xiǎn)、應(yīng)激因素保護(hù)機(jī)制：側(cè)枝循環(huán)、預(yù)適應(yīng)、抗損傷科學(xué)評(píng)估CHD---診斷基礎(chǔ)病情危險(xiǎn)分層：癥、征、檢查臨床證據(jù)
3、冠脈、心臟形態(tài)循環(huán)、機(jī)械、電學(xué)功能發(fā)病危險(xiǎn)因素社會(huì)、心理因素動(dòng)態(tài)比較---診斷關(guān)鍵發(fā)病與未發(fā)病時(shí)比較有癥狀與無癥狀以前與現(xiàn)在藥前與藥后術(shù)前與術(shù)后可比性、動(dòng)態(tài)性、量化性科學(xué)循證---診斷依據(jù)偵察—線索觀察律師—求證鑒別法官—判案診斷規(guī)范防治---治療核心司法—執(zhí)行治療督法—監(jiān)督預(yù)防機(jī)理RFAS狹窄≥70%SAP斑塊破裂凝血血小板炎癥CA血栓再灌注療法ACSUAPNQMIAMICSD再灌注療法：藥物-介入-手術(shù)①AMI溶栓②PTCA+支架術(shù)(PCI):直接補(bǔ)救擇期③CABG④其他：激光、基因工程機(jī)理RFAS
4、狹窄≥70%SAP斑塊破裂凝血血小板炎癥CA血栓抗凝、抗血小板ACSUAPNQMIAMICSD抗凝、抗血小板(抗栓）ASA噻氯吡啶、氯吡格雷GPIIb/IIIa-R拮抗劑肝素、LMWH、水蛭素機(jī)理RFAS狹窄≥70%SAP斑塊破裂抗缺血凝血血小板炎癥CA血栓ACSUAPNQMIAMICSD抗缺血Beta-blocker（勞力型）鈣拮抗劑（靜息型）NTG（混合型）機(jī)理RF抗危險(xiǎn)因素AS狹窄≥70%SAP斑塊破裂凝血血小板炎癥CA血栓ACSUAPNQMIAMICSD抗危險(xiǎn)因素（RiskFactor）降血壓調(diào)血脂
5、控制血糖減輕體重改善生活習(xí)慣五達(dá)標(biāo)血壓：BP<130/80-85mmHg血脂：LDL-C<100mg/dL,TG<150,HDL-C>40血糖：<110mg/dL;HbA1c<7%體重：BMI<25;腹圍<88(男)---82(女)生活方式：少吃、多動(dòng)、減肥、苗條戒煙、限酒、舒心、平衡機(jī)理RFAS狹窄≥70%SAP斑塊破裂凝血血小板炎癥抗炎癥？CA血栓ACSUAPNQMIAMICSD“一灌注、四抗”RFAS斑塊SAP破裂凝血血小板CA血栓UAPNSTESTESDAMIAMI控制RF抗缺血抗凝、抗血小板再灌注
6、CA狹窄/阻塞冠心病預(yù)防一級(jí)預(yù)防：CHD發(fā)病---防動(dòng)脈硬化控制CHD危險(xiǎn)因素二級(jí)預(yù)防：防CHD進(jìn)展、復(fù)發(fā)防CHD事件、致殘、致死改善生活質(zhì)量規(guī)范治療，控制病因、誘因，康復(fù)、保健二級(jí)預(yù)防A阿司匹林、抗凝、ACEIBβ-阻滯劑、控制血壓C降膽固醇、戒煙D控制糖尿病、飲食E運(yùn)動(dòng)、教育（1）腹型肥胖腰圍男>102cm（88）女>88cm（82） BMI>25kg/m.m（2）TG?150mg/dl（3）HDL-C:男<40mg/dl(1.00mmol/L)女<50mg/dl(1.30mmol/L)（4）血壓?13
7、0/85mmHg（5）空腹血糖?110mg/dl（6.1mmol/L)>=3種代謝綜合征--ATPIII代謝綜合征(MetabolicSyndrome,MS)代謝綜合征形勢患病率高高血壓1.5億血脂異常1.5億糖尿病0.5—0.8億肥胖1.5億動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)?。盒?、腦血管病、心、腎功能衰竭死殘多，病兇急，年輕化，負(fù)擔(dān)重冠狀動(dòng)脈綜合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)廣義：1.不穩(wěn)定性心絞痛（UA)2.非ST抬高性急性心肌梗死（NSTE-MI)非Q波性急性心肌梗死（NQ-MI)3.ST抬
8、高性急性心肌梗死（NSTE-MI)Q波性急性心肌梗死（NQ-MI)4.冠狀動(dòng)脈性猝死（SD)狹義：不穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈綜合征UA,NQ-MIACS與MS聯(lián)系（1）MSDMACS（三角關(guān)系/上中下游）ACS與MS聯(lián)系（2）病因：遺傳與環(huán)境（不良生活方式）機(jī)理：胰島素抵抗后果：動(dòng)脈硬化、心腦腎血管受損（三座橋梁）ACS與MS聯(lián)系（3）預(yù)防模式：飲食運(yùn)動(dòng)藥物（三套馬車）“三高”的治療目標(biāo)長期、有效控制血壓/脂/糖預(yù)防(逆轉(zhuǎn))
