本科痛風(fēng)精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、高尿酸血癥與痛風(fēng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科周波[教學(xué)目標(biāo)、重難點(diǎn)]掌握：1．痛風(fēng)不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和腎臟損害的表現(xiàn)。2．痛風(fēng)的診斷和鑒別診斷。3．痛風(fēng)的治療：一般處理，急性關(guān)節(jié)炎期的處理，間歇期和慢性關(guān)節(jié)炎期處理。重點(diǎn)：痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和治療。難點(diǎn)：痛風(fēng)的診斷和鑒別診斷。痛風(fēng)（gout）是體內(nèi)嘌呤代謝障礙所引起的代謝性疾病。臨床譜寬，包括：高尿酸血癥（hyperuricemia）、急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸性腎病，尿路結(jié)石、慢性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形。高尿酸血癥出現(xiàn)上述表現(xiàn)——痛風(fēng)定義分類原發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)由內(nèi)在性缺陷所致繼發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)由系統(tǒng)性疾病或藥物所致

2、1.人體尿酸有兩個(gè)來(lái)源：A.內(nèi)源性:由體內(nèi)合成或核酸分解,約占總尿酸80%B.外源性:嘌呤或核蛋白食物分解,約占總尿酸20%。2.尿酸的排泄與分解正常人每天產(chǎn)生750mg,排出500～1000mg。70%經(jīng)腎臟、30%經(jīng)膽、腸排泄24h排泄少于600mg為尿酸排泄不良二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）原發(fā)性高尿酸血癥1、尿酸排泄減少占90%腎小球?yàn)V過(guò)↓腎小管重吸收↑分泌↓多基因遺傳缺陷2、尿酸生成增多僅占10%先天性酶缺陷　有以下兩種類型：1-焦磷酸-5-核糖焦磷酸（PRPP）合成酶活性增強(qiáng)，次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)缺陷癥1、血液病：白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等

3、及惡性腫瘤化療和放療后，細(xì)胞核溶解、破壞，核酸分解過(guò)多而使尿酸生成增加；2.腎?。耗I功能不全，腎移植術(shù)后、因腎小管分泌尿酸減少而使尿酸增高；3.甲亢、甲旁亢等；4.藥物：如噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、甘露醇、小劑量阿斯匹林(<300mg)、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、左旋多巴、煙酸、部分瀉藥、非甾體消炎止痛藥（急性期治療藥物）、環(huán)孢酶素等均可使腎小管的排泌功能降低。（二）繼發(fā)性高尿酸血癥和痛風(fēng)三、臨床表現(xiàn)原發(fā)性痛風(fēng)：45歲以上多見(jiàn)，中老年男性占95%,女性多發(fā)于絕經(jīng)期后疾病過(guò)程可分為四個(gè)階段：無(wú)癥狀期--高尿酸血癥急性關(guān)節(jié)炎期間歇期慢性關(guān)節(jié)炎期僅有血尿酸持續(xù)或波動(dòng)性增高,從血尿酸增高至

4、癥狀出現(xiàn)可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有些終生不出現(xiàn)癥狀，稱為無(wú)癥狀高尿酸血癥，只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時(shí)才稱為痛風(fēng)。（一）無(wú)癥狀高尿酸血癥最常見(jiàn)首發(fā)癥狀。發(fā)病急，第一跖趾關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，其次為足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘。通常在夜間因足痛而驚醒，呈“刀割樣”受累關(guān)節(jié)局部紅腫、熱、痛，活動(dòng)受限，并伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增多與血沉增快等常見(jiàn)誘因：受寒、勞累、高嘌呤、蛋白飲食、酗酒（啤酒）、感染、創(chuàng)傷等。（二）急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎少數(shù)患者終生僅只發(fā)作一次，也有間隔5-10年再發(fā)作者；一般6個(gè)月至2年內(nèi)第二次發(fā)作為多。通常病程越長(zhǎng)，發(fā)作越多，病情也越重，并出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)X線改變。（三）間歇期慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：尿酸

5、在骨關(guān)節(jié)不斷沉積，侵蝕骨質(zhì)，使周圍組織纖維化，致關(guān)節(jié)僵硬、畸形。（四）慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與痛風(fēng)石痛風(fēng)石痛風(fēng)特征性表現(xiàn)。以耳廓及跖趾、指間、掌指、肘等關(guān)節(jié)常見(jiàn)，痛風(fēng)石形成過(guò)多和關(guān)節(jié)功能毀壞而造成手、足畸形。痛風(fēng)石表面皮膚菲薄，磨損后流出白色粉樣液并可形成瘺管，但不容易感染痛風(fēng)石1.痛風(fēng)性腎病尿酸鹽在腎間質(zhì)沉積所致。早期呈間歇性蛋白尿和鏡下血尿。晚期腎衰竭。關(guān)節(jié)癥狀不明顯，易與腎小球腎炎和高血壓腎病變混淆2.尿酸性腎石病PH較低時(shí)尿酸鹽轉(zhuǎn)化為尿酸，易形成純尿酸結(jié)石。較大結(jié)石可引起腎絞痛、血尿。3.急性腎衰竭由于大量尿酸鹽結(jié)晶阻塞尿路。出現(xiàn)少尿、甚至無(wú)尿，氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒等表

6、現(xiàn)（五）尿酸性腎臟病變四、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查（一）血清尿酸測(cè)定尿酸酶法，男性：210-416μmol/L(3.5-7.0mg/dl);女性：150-357μmol/L(2.5-6.0mg/dl),絕經(jīng)后同男性。由于血尿酸存在較大波動(dòng)，急性期可因炎癥因子的促尿酸排泄作用，血尿酸可以正常甚至偏低，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)。在限制嘌呤飲食5d后，尿尿酸仍超過(guò)3570μmol(600mg)，提示尿酸生成增多,此型僅占少數(shù)。(二)尿尿酸測(cè)定(三)尿酸清除率腎尿酸清除率＝尿尿酸/血尿酸×100%尿肌酐/血肌酐正常人腎尿酸清除率為5-10%。如＜5%提示腎尿酸排泄減少。>10%為尿酸生成增多。其間為混合

7、型。(四)腎功能慢性痛風(fēng)患者應(yīng)檢查尿常規(guī)、血尿素氮、肌酐、生化，血?dú)夥治龅取?五)關(guān)節(jié)滑囊液檢查－針吸細(xì)胞學(xué)低倍鏡：見(jiàn)大量長(zhǎng)短不一棕黃色短刺狀物,呈散在及秸桿垛樣堆集;高倍鏡：見(jiàn)短刺狀物，外形為針狀、較為透亮的結(jié)晶涂片經(jīng)HE染色：見(jiàn)棕色針形尿酸鹽結(jié)晶,呈平行或放射狀堆集,如同剪下的碎發(fā)組織學(xué)切片：呈異物肉芽腫改變。在異物巨細(xì)胞胞質(zhì)中見(jiàn)紅染類結(jié)晶樣物(圖3,4)旋光顯微鏡：可見(jiàn)雙折光性針形尿酸鹽結(jié)晶早期：僅見(jiàn)周圍軟組織腫脹，骨質(zhì)改變不明顯。中期：骨皮質(zhì)呈弧形或波浪形壓跡，邊緣有小而圓缺損區(qū)；合并骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)隆起，特