病例討論精品醫(yī)學(xué)ppt課件

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1、病例討論病例特點（一）青年男性，急性起病。既往無結(jié)核病史及接觸史，否認(rèn)冶游史。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐，發(fā)熱以下午為著（最高達(dá)38.5℃），精神差，消瘦，無面頰潮紅、咳嗽,無肢體抽搐、意識障礙。入院查體：T38℃，神清，語利，雙瞳等大等園，光反應(yīng)好，視乳頭未見明顯水腫，顱神經(jīng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。頸抵抗二橫指，四肢肌力5級，肌張力、腱反射對稱適中，未引出病理征。深淺感覺未見異常。Kernig征陰性。病例特點（二）輔助檢查血常規(guī)（3次）：正常血沉：4mm/hPPD試驗（+）血病原體檢測：軍團菌抗體（-），HSV-1（-），EBV（-）

2、，COXb（-）。CSF病原體檢測：HSV-1（-），EBV（-），COXb（-），囊蟲酶標(biāo)（一次陰性，一次陽性），革蘭氏、抗酸、墨汁染色（2次陰性），TB-Ab（—），ADA7.8/10.1U/L（正常8-10）。病例特點（三）日期壓力mmH2O細(xì)胞總數(shù)（/Ul）白細(xì)胞（/Ul）中性（%）單核（%）蛋白（mg/dl）糖（mmol/l）氯化物（mmol/l）3，1228511003862802.21153，1512010506205020822.21123，22657504803163712.6122CSF檢查：腹部B超：正常胸

3、片：未見異常頭CT：未見異常（3，12）；MRI：右側(cè)環(huán)池變窄，可見一點狀長T2信號，右側(cè)小腦幕可見2個小片狀均勻強化（3，30）。定位診斷腦膜患者主訴頭痛、嘔吐頸抵抗2橫指CSF：壓力高，細(xì)胞及蛋白高，糖及氯化物低MRI：右側(cè)環(huán)池變窄，可見一點狀長T2信號，右側(cè)小腦幕可見2個小片狀均勻強化定性診斷（一）結(jié)核性腦膜炎青年男性，急性起病，發(fā)熱并腦膜刺激癥狀，無神經(jīng)系統(tǒng)巨灶性定位體征，故首先考慮感染所致的腦膜炎。病因診斷：患者發(fā)熱午后著，消瘦明顯，腦脊液WBC升高，單核居多，蛋白增高，糖及氯化物降低，PPD試驗陽性，抗癆治療后頭痛減

4、輕，體溫有所下降，用藥后CSF壓力減低，細(xì)胞數(shù)減少，蛋白下降，糖及氯化物基本恢復(fù)正常，比較符合結(jié)核性腦膜炎的診斷。定性診斷（二）不支持點：患者既往無結(jié)核病史及結(jié)核病接觸史，無其他部位結(jié)核病的證據(jù)，胸片正常，CSF未檢測到未檢測到結(jié)核菌，ADA（腺苷脫氨酶）陰性，血及CSF結(jié)核抗體陰性，ESR正常。鑒別診斷主要與CNS其他感染性疾病相鑒別：化膿性腦膜炎：起病急，來勢兇猛，CSF外觀混濁，細(xì)胞數(shù)多在1000/ul以上，分類以中性粒細(xì)胞為主，蛋白顯著增多，涂片可見化膿菌。病毒性腦膜炎：腦脊液無色透明，細(xì)胞數(shù)0-200/ul，以單核細(xì)胞

5、為主，蛋白正?；蜉p度升高，糖及氯化物正常，病毒抗體可以陽性。隱球菌性腦膜炎：起病較為緩慢，大多病前有長期應(yīng)用抗腫瘤或免疫抑制劑史，腦脊液改變與結(jié)腦相似，墨汁染色可見隱球菌。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（一）概述：結(jié)核病的發(fā)病率在美國為9/10萬人，在亞洲及非洲為110-165/10萬人。CNS結(jié)核是肺外結(jié)核中較為嚴(yán)重的一種類型，近10%的結(jié)核患者有CNS受累。CNS結(jié)核在年輕人群發(fā)病較多，通常為兒童。分類：1、顱內(nèi)--結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦病結(jié)核性血管病占位病變（結(jié)核瘤，結(jié)核膿腫）2、脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截癱結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎非

6、骨性脊髓結(jié)核瘤脊膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（二）CNS結(jié)核的病理機制CNS結(jié)核分為兩個階段：1、CNS內(nèi)形成小的結(jié)核灶（原發(fā)感染菌血癥期）,病變在腦或脊髓的硬膜、軟膜下或?qū)嵸|(zhì)表面。2、各種類型的CNS結(jié)核形成。病變類型及范圍與細(xì)菌毒力、數(shù)量、宿主的免疫反應(yīng)有關(guān)。兒童結(jié)核性腦膜炎與CD4T細(xì)胞數(shù)目顯著降低相關(guān)。若細(xì)胞免疫低下時，腦實質(zhì)病灶可形成結(jié)核瘤或膿腫。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（三）結(jié)核性腦膜炎病理：在外側(cè)裂、基底池、腦干及小腦形成較厚的膠凍樣滲出物?？梢蚧壮刈枞⒒蛑心X導(dǎo)水管阻塞形成腦積水。兒童多見，預(yù)后差。結(jié)核滲出物下方腦組織有不同程

7、度水腫、血管周圍炎性細(xì)胞浸潤、小膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)，此過程稱為邊緣帶反應(yīng)。顱底滲出物通常較嚴(yán)重，在Willis環(huán)附近的血管壁炎性改變，管腔狹窄或血栓形成閉塞，可累及頸內(nèi)動脈、大腦中動脈近端、基底節(jié)深穿支。側(cè)裂附近及基底節(jié)常有梗塞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（四）結(jié)核性腦膜炎臨床特征：絕大多數(shù)患者于腦膜刺激征出現(xiàn)前2-8周即有一些非特異性表現(xiàn)如周身不適、食欲減退、疲乏、發(fā)燒、肌痛及頭痛。頭痛加重并變?yōu)槌掷m(xù)性。25%患者頸抵抗。惡心、嘔吐。80%患者持續(xù)性低熱。10%成人及50%兒童既往有結(jié)核病史。20-30%患者有顱神經(jīng)麻痹，展神經(jīng)受累最常見。眼

8、底可見視乳頭水腫。發(fā)病初期或后期可有偏癱。急性期或治療后數(shù)月可發(fā)生癇性大發(fā)作或局灶性發(fā)作。中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核（五）結(jié)核性腦膜炎具有診斷價值的表現(xiàn)：臨床：發(fā)熱、頭痛（2周以上），嘔吐。局灶性神經(jīng)功能缺失。CSF：WBC升高（>20/ul，淋巴細(xì)胞大于60%），蛋白增