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1、膽道術(shù)后拔除T管致膽漏防治【摘要】目的探討膽道術(shù)后拔除Ｔ管致膽漏的原因與防治措施。方法回顧性分析近10年來我院診治的15例膽漏患者的臨床資料。結(jié)果11例患者經(jīng)常規(guī)的通暢引流、營養(yǎng)支持及預(yù)防感染等治療，2~3周治愈；2例患者在B超聲波引導(dǎo)下穿刺置管引流，3周后治愈；1例患者行2次手術(shù)引流后4周治愈，1例帶管出院。上述患者住院期間均未出現(xiàn)新的并發(fā)癥。結(jié)論正確的手術(shù)方法，熟練的手術(shù)操作，充分的引流是預(yù)防損傷性膽漏的關(guān)鍵；術(shù)后認(rèn)真、嚴(yán)密的觀察，早發(fā)現(xiàn)、早診斷及選擇正確的處理方法是治療術(shù)后膽漏，避免造成嚴(yán)重后果的重要保證?！娟P(guān)鍵詞】膽道術(shù)后；T管；膽漏；竇道膽總管探查術(shù)
2、后放置的Ｔ管，常規(guī)可在14d后左右拔除。臨床上常有拔除Ｔ管致膽漏，甚至引起膽汁性腹膜炎者，病情重者需再次急診手術(shù)。本文回顧總結(jié)我院近10年來收治的該類患者15例，分析發(fā)生膽漏的可能原因，并提出一些處理方法和預(yù)防措施。1臨床資料1．1一般情況815例均為我院自1996年8月至2007年11月收治的因膽總管探查術(shù)后常規(guī)拔除Ｔ管致膽漏患者。男6例，女9例，年齡19~81歲。其中50歲以上12例，占80%。拔管前均常規(guī)行Ｔ管造影明確無結(jié)石殘留，并夾管24h后無不適。手術(shù)后第2天誤拔1例，15~18d拔管11例，25~30d后拔管2例，30~45d后拔管1例。拔T管后致
3、膽漏或膽汁性腹膜炎者收治入院均在4h內(nèi)。1．2原發(fā)疾病、合并癥及手術(shù)情況膽總管結(jié)石10例，肝內(nèi)外膽管結(jié)石3例，既往行胃癌根治術(shù)2例。術(shù)前肝功能明顯異常者8例，低白蛋白血癥2例，糖尿病3例，心功能不全1例。1．3膽漏臨床表現(xiàn)及處理拔T管后出現(xiàn)腹痛的時間為20min~4h，其中10例出現(xiàn)在2h左右。12例均出現(xiàn)程度不同的右上腹痛伴有明顯的右側(cè)腰背酸脹、腹脹、惡心、氣急，其中8例呈進(jìn)行性加重:7例出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱(37．8℃~39．2℃)，5例出現(xiàn)右下腹痛。15例均行右側(cè)臥位，禁食，急診行Ｂ超檢查明確腹腔積液范圍及量，注意觀察腹痛的變化，給予654-2等解痙、抑制分泌
4、藥物、抗生素預(yù)防感染等治療。除1例術(shù)后第2天誤拔T管立即急診手術(shù)外，15例均從腹壁Ｔ管拔除后竇道口處予導(dǎo)尿管引流9例局限性腹膜炎者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，5例因腹膜炎癥狀無法控制并進(jìn)行性加重，再次開腹行膽總管Ｔ管引流、腹腔引流。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例為竇道下壁竇道形成不完整；1例幾乎無竇道形成；1例為竇道中下段撕裂致膽漏。1．4結(jié)果89例(60%)保守治療均痊愈，根據(jù)引流管的引流量分別留置6~10d后拔除引流管，6例(40%)手術(shù)者，分別于再次術(shù)后2個月左右拔除引流管，無再次膽漏發(fā)生，切口感染3例，門診隨訪無明顯后遺癥。本組患者無死亡。2討論1905年Yates通過試驗(yàn)觀察到腹
5、腔置入引流管后會迅速被網(wǎng)膜及周圍組織包裹而與整個腹腔隔離。同樣Ｔ管置入膽總管形成的竇道由網(wǎng)膜、腸管等組織包裹形成，同時還有異物刺激引起的增生性炎癥、異物肉芽腫，膠原纖維增生最后形成纖維化竇道。一般膠原纖維6~8d開始增生，10~12d達(dá)到高峰而形成竇道。臨床上傳統(tǒng)將拔Ｔ管的時間規(guī)定為14d即基于此考慮。但臨床常出現(xiàn)即使拔管時間完全符合規(guī)定要求，仍有一些患者拔管后出現(xiàn)膽漏，甚至膽汁性腹膜炎。2．1膽漏的原因竇道形成不完整是引起膽漏的直接原因。竇道形成不完整的因素，歸結(jié)有如下幾點(diǎn)。2．1．1患者的因素8患者因素是導(dǎo)致T管拔除術(shù)后膽漏的主要因素。其中①年齡:年齡因素
6、是此并發(fā)癥發(fā)生的不可忽視的因素，年齡越大組織的修復(fù)能力就越差，即術(shù)后圍繞T管形成竇道所需要的時間就長，且竇道和腹壁粘連形成不牢固，易導(dǎo)致拔T管時因竇道撕裂或形成不完全而膽漏。本組患者60歲以上9例，占75%;②營養(yǎng)因素:低蛋白血癥影響細(xì)胞的免疫功能，損害自身防御機(jī)制，且血漿蛋白的減少影響纖維蛋白的合成，導(dǎo)致竇道的形成不完整。本組低白蛋白血癥5例;③合并慢性病:糖尿病能抑制膠原纖維的合成，造成T管與周圍的組織(如腸管、大網(wǎng)膜等)粘連共同形成與腹壁隔開的竇道的不完整性，導(dǎo)致拔T管后膽漏[1,2]。本組糖尿病3例均發(fā)生膽漏。另外術(shù)前或術(shù)后發(fā)生肝腎功能不全者或又合并心
7、肺功能不全、肝硬化、惡性腫瘤等，因其組織修復(fù)、膠原合成能力下降，組織愈合能力下降，竇道形成延遲。本組患者有肝功能明顯異常者8例，腎功能不全1例，心功能不全1例。2．1．2醫(yī)源性因素2．1．2．1手術(shù)手術(shù)因素直接影響患者的預(yù)后，其引起拔T管致膽漏，筆者認(rèn)為與以下原因有關(guān):①術(shù)中膽總管解剖過多、裸露時間過長，影響膽總管的血供；②縫合膽總管過密，或誤縫到T管，縫線太粗；③選用的T管過粗，留置的T管橫壁過長、修剪邊緣不平；④T管在腹腔的行程過長、扭曲；⑤T管出腹壁的引流口口徑過??；⑥T管在腹腔與腹腔引流管相鄰粘連；⑦T管引流方向與膽總管切口成角，膽總管切口非在其正前壁
8、；⑧術(shù)中膽總管下端探查不徹底，潛在性梗
