肝素誘導的血小板減少癥

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1、肝素誘導血小板減少癥1例患者女性，67歲，因“間斷胸悶、氣短5年余，加重3月”以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定勞力性心絞痛心功能III級高血壓病(3級高危)”于2012年4月12日收住。入院查血常規(guī)示：WBC6.81×109/L,RBC4.21×1012/L,PLT125×109/L。積極給予抗血小板、調(diào)脂、降血壓、抗感染、化痰等治療，為明確診斷，于2012年4月19日行冠脈造影，術中使用普通肝素3000U，術后繼續(xù)給予抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓等藥物治療，術后患者無特殊不適?；颊哂?012年4月26日患者出現(xiàn)右側橈動脈搏動消失，右上肢血壓無法測出，皮溫降低，超聲提示：右肱動脈、橈動脈、尺

2、動脈血栓形成，遂于2012年4月26日行右上肢動脈造影見肱動脈血栓形成，行肱動脈球囊擴張術，見橈動脈血流恢復，術中予以肝素3000U，尿激酶50萬單位以及罌粟堿60mg，術后每天予以尿激酶100萬單位，連續(xù)3天，同時低分子肝素抗凝，雙重抗血小板及抗炎治療。術后查血常規(guī)提示：WBC13.76×109/L,PLT34×109/L?；颊哐“宄蔬M行性降低，遂于2012年5月1日停用阿司匹林及低分子肝素，4天后患者出現(xiàn)腹痛，以右下腹為主，腹腔穿刺抽出膿性積液，鏡檢可見革蘭氏陽性球菌，腹部CT提示：脾梗死，考慮患者為肝素誘導所致血小板減少癥，遂使用磺達肝葵鈉替代肝素抗凝治療并給予抗感染、激素、保護

3、胃黏膜、補液等對癥支持治療。于5月5日復查血常規(guī)示：WBC18.03×109/L,PLT11×109/L，血淀粉酶140U/L，因淀粉酶升高，不能排除胰腺壞死，給予禁食水、生長抑素抑制胰酶分泌，同時繼續(xù)抗凝、抗感染、抑酸等治療。5月12日晚患者進食少量面食后出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、煩躁、精神差，血壓130/62mmHg，雙肺呼吸音清晰，雙肺底未聞及干濕性啰音，心率波動于130-150bpm左右，律齊，無雜音，腹軟，腹部壓痛明顯，無反跳痛，囑患者嚴禁食水，治療同前?；颊哂?月14日12點40分患者出現(xiàn)嘆氣樣呼吸，伴有煩躁，查體：嗜睡，精神差，面色蒼白，測血壓80/60mmHg，雙肺呼吸音清晰

4、，未聞及干濕性啰音，心率138bpm，律齊，無雜音。立即給予補液，多巴胺5ug/Kg.min持續(xù)靜滴，再次測量血壓為70/30mmHg，立即給予多巴胺5mg靜推，并將多巴胺計量增至10ug/Kg.min，糾正缺氧，呼吸興奮劑（尼可剎米，洛貝林，回蘇林）各一支靜推，呼吸興奮劑各三支靜脈點滴，檢測血壓不能維持，呼吸不穩(wěn)定，請麻醉科氣管插管輔助呼吸，但心率逐漸減慢至30次/分，經(jīng)過積極搶救1個小時20分，搶救無效死亡。死亡診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定勞力性心絞痛心功能III級2.高血壓?。?級極高危）3.肝素誘導血小板減少癥肱動脈血栓形成急性脾梗死急性胰腺炎急性肺栓塞？4.慢性闌尾炎

5、急性發(fā)作彌漫性腹膜炎5.感染性休克6.支氣管哮喘急性發(fā)作7.急性支氣管肺炎8.子宮切除術后9.右腎萎縮討論：肝素誘導的血小板減少癥（heparin-inducedthrombocytopenia，HIT）是一種罕見病，以血小板減少和血栓形成為主要特征。既往將HIT分為2種類型。I型HIT即非免疫介導的肝素相關性血小板減少癥．是由肝素與循環(huán)血小板直接相互作用。引起血小板聚集和活化．造成的過性輕度血小板減少。患者常無明顯的臨床癥狀．且血小板計數(shù)下降時間較短。無需停用肝素即可恢復，是一種良性過程，并不增加使用患者的血栓栓塞危險。Ⅱ型HIT即免疫介導肝素誘導的血小板減少癥．其是由于使用肝素后使用

6、者體內(nèi)血小板被激活，釋放出血小板因子4（PF4)，形成PF4／肝素復合物，此復合物激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗PF4／肝素抗體(通常為IgG，少數(shù)情況下可為IgA或IgM)，通過活化血小板、損傷內(nèi)皮細胞而激活凝血系統(tǒng)．最終導致血小板減少和繼發(fā)血栓形成。本例患者兩次術中使用肝素抗凝治療，肱動脈造影術后連續(xù)6天使用低分子肝素抗凝治療，血常規(guī)提示患者血小板呈進行性降低，結合患者使用肝素后血小板下降情況及病情變化情況，考慮到可能是肝素所致血小板減少癥，改低分子肝素為磺達肝葵鈉替代治療，但HIT病情進展迅速，且死亡率極高，雖然經(jīng)過積極搶救，但因患者已有多發(fā)動脈血栓形成，最終搶救無效死亡。在臨床使用肝素抗凝治

7、療方面仍然存在諸多問題：1、肝素誘導所致血小板減少癥雖然發(fā)生率極低，但一旦發(fā)生死亡率極高，這就要求在臨床工作中使用肝素抗凝后要定期檢測血常規(guī)，盡量減少肝素化的時間(<5—7d)、盡快用口服抗凝劑治療；當延長肝素治療的療程時，用藥5d后應密切監(jiān)測血小板，以便早期發(fā)現(xiàn)HIT-Ⅱ，在高度可疑的情況下，立即停用肝素并以實驗室檢查來證實診斷。2、對發(fā)生HIT-Ⅱ的患者，早期治療可事半功倍，使并發(fā)癥及死亡率減低,一旦患者出現(xiàn)多發(fā)動靜脈血栓,死亡