外置插管法胰管-空腸四點(diǎn)吻合術(shù)31例分析

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1、外置插管法胰管-空腸四點(diǎn)吻合術(shù)31例分析【摘要】目的：總結(jié)分析31例胰十二指腸切除術(shù)患者,置胰管外引流預(yù)防胰漏的發(fā)生。方法：總結(jié)2003年10月至2007年4月行胰十二指腸切除術(shù)31例,其中胰頭癌22例,膽管下段癌及十二指腸乳頭癌9例。31例均采用Prolene線行胰腸吻合,經(jīng)空腸腔內(nèi)胰管內(nèi)插入細(xì)硅膠管引流,自腸袢側(cè)壁戳創(chuàng)引出腹壁,腸袢側(cè)壁戳創(chuàng)口與腹壁間固定。結(jié)果：術(shù)后無1例發(fā)生胰漏,1例因腹腔內(nèi)有少量出血經(jīng)保守治療痊愈。結(jié)論：胰腸吻合術(shù)中經(jīng)腸腔內(nèi)胰管插管外引流預(yù)防胰漏的發(fā)生是可行的,該術(shù)式可作為臨床進(jìn)一步研究預(yù)防胰漏的發(fā)生

2、提供實踐依據(jù)?！娟P(guān)鍵詞】胰十二指腸切除術(shù);胰腸吻合;胰管插管外引流;胰漏胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)因切除范圍廣泛,重建吻合多、手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥一直維持在較高水平,高達(dá)25%～35%［1］。主要并發(fā)癥包括:胰漏、膽漏、胃腸吻合口漏、胃排空障礙、消化道出血等。其中胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要的死亡原因之一，發(fā)生率在5%～10%之間,而致死率可高達(dá)25%[2]。因此如何預(yù)防胰漏一直是外科學(xué)界研究的重點(diǎn)。本文總結(jié)分析我院近幾年所行胰十二指腸切除術(shù)31例,就術(shù)中置胰管外

3、引流預(yù)防胰漏的發(fā)生作一探討。1資料與方法61.1臨床資料我院外科2003年10月至2007年4月行胰十二指腸切除術(shù)患者31例,其中男19例,女12例,年齡31～76歲,平均51歲;胰頭癌22例,膽管下段癌7例,十二指腸乳頭癌2例。1.2麻醉、切口及探查選用連續(xù)硬膜外或全身麻醉，取上腹部正中切口,切口下端繞臍下2～3cm。進(jìn)腹后行常規(guī)探查后重點(diǎn)探查腫瘤與下腔靜脈、腸系膜上血管及門靜脈有無侵犯。1.3手術(shù)方式最為常用的吻合方式包括:胰腺殘端空腸套入吻合、胰管空腸端側(cè)黏膜吻合以及胰腸捆綁式吻合法。目前,各家對臨床常用的幾種胰腸吻合

4、方法評價不一［3］。由于醫(yī)院條件不同,胰腺外科專業(yè)的醫(yī)生與非胰腺外科專業(yè)的醫(yī)生技術(shù)熟練程度不同,不同的術(shù)者對手術(shù)的術(shù)式不同,所以術(shù)式不能統(tǒng)一。我院采用的是外置插管法胰管-空腸四點(diǎn)吻合［4］?；颊咭饶c吻合均采用美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Prolene縫線。6手術(shù)方法：橫斷膽總管后,均于膽總管內(nèi)放置膠管固定行術(shù)中減黃,常規(guī)胰十二指腸切除后,關(guān)閉斷端空腸,于遠(yuǎn)端胰腺斷端胰管內(nèi),放置口徑合適大小長約60cm硅膠管,深度約5～7cm,用一個0絲線與胰管縫扎固定,距斷端空腸3～5cm處對系膜緣空腸壁上切一與胰管相應(yīng)大小的小孔,然后以此為中心,作

5、胰腺斷端后壁與相應(yīng)空腸漿肌層縫合5～7針,用一個0絲線作胰管與空腸切開小孔處周圍四側(cè)四點(diǎn)4針縫合,將硅膠管送入空腸內(nèi),距胰管與空腸吻合處約15～20cm處對系膜緣空腸壁上切一與胰管相應(yīng)大小的小孔將硅膠管引出并荷包縫合。再行斷端胰腺前壁與空腸相應(yīng)部位的漿肌層縫合5～7針,并將硅膠管自空腸引出處漿肌層與相應(yīng)腹膜縫合4～6針固定。硅膠管于吻合口下20cm處引出體外固定。余下按膽腸、胃腸吻合順序重建消化道,于胃腸吻合口下10～15cm作3cm大小的空腸側(cè)側(cè)吻合。1.4術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用洛賽克40mg靜脈注射，每天2次,進(jìn)食后改洛賽克2

6、0mg口服，每天2次,連用10天;術(shù)后第2天開始進(jìn)行靜脈高營養(yǎng),連用5～7天;常規(guī)保肝、利膽及止血治療。2結(jié)果31例手術(shù)均順利完成,采用外置插管法胰管-空腸四點(diǎn)吻合，術(shù)式手術(shù)時間短，平均3.5～4.0小時。患者無胰腸吻合漏發(fā)生,未發(fā)生手術(shù)死亡。術(shù)后給予抑制胰酶分泌藥物、靜脈營養(yǎng)、抗感染、保肝以及針對其他并存病治療。術(shù)后無1例發(fā)生胰漏,1例因腹腔內(nèi)有少量出血經(jīng)保守治療痊愈?；颊咂骄≡簳r間15天。3討論6自1935年Whipple施行胰十二指腸切除術(shù)以來,胰漏一直是術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,其危害性主要在于被膽腸液激活的胰液

7、漏入腹腔,腐蝕消化周圍組織,引起致命性大出血或不易控制的感染最終造成患者死亡[5]。為了預(yù)防胰漏,在國內(nèi)外文獻(xiàn)中已出現(xiàn)30余種胰腸吻合方法,雖然胰腸吻合方法多種多樣,但還沒有一種方法能完全杜絕胰漏的發(fā)生[6]。如何防治這些致命性的并發(fā)癥,一直是腹部外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。影響胰瘺的危險因素與吻合方法有密切關(guān)系,一般認(rèn)為,胰腺質(zhì)地柔軟及胰管不擴(kuò)張時特別容易發(fā)生胰漏[7]，但也與術(shù)后吻合口附近空腸內(nèi)大量膽汁和胰液聚積有關(guān)［8］。還包括一般性因素(年齡、性別、合并黃疸、營養(yǎng)不良等)、疾病因素(病理診斷、胰腺質(zhì)地、胰管直徑、殘余胰腺外分

8、泌情況等)及手術(shù)相關(guān)因素(手術(shù)時間、手術(shù)切除方式、胰腸吻合方式、術(shù)中失血量等)［9］。預(yù)防胰瘺的要旨是胰腸重建時技術(shù)上的輕柔和精細(xì)。胰腺外科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握多種胰腺殘端的處理方法,以便根據(jù)具體情況選擇最合適的術(shù)式。我科采用外置插管法胰管-空腸四點(diǎn)吻合術(shù)后，避免了大量膽汁和胰液的聚集，從而減少