外置插管法胰管-空腸四點吻合術31例分析

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1、外置插管法胰管-空腸四點吻合術31例分析【摘要】目的：總結分析31例胰十二指腸切除術患者,置胰管外引流預防胰漏的發(fā)生。方法：總結2003年10月至2007年4月行胰十二指腸切除術31例,其中胰頭癌22例,膽管下段癌及十二指腸乳頭癌9例。31例均采用Prolene線行胰腸吻合,經空腸腔內胰管內插入細硅膠管引流,自腸袢側壁戳創(chuàng)引出腹壁,腸袢側壁戳創(chuàng)口與腹壁間固定。結果：術后無1例發(fā)生胰漏,1例因腹腔內有少量出血經保守治療痊愈。結論：胰腸吻合術中經腸腔內胰管插管外引流預防胰漏的發(fā)生是可行的,該術式可作為臨床進一步研究預防胰漏的發(fā)生

2、提供實踐依據?！娟P鍵詞】胰十二指腸切除術;胰腸吻合;胰管插管外引流;胰漏胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)因切除范圍廣泛,重建吻合多、手術創(chuàng)傷大,術后并發(fā)癥一直維持在較高水平,高達25%～35%［1］。主要并發(fā)癥包括:胰漏、膽漏、胃腸吻合口漏、胃排空障礙、消化道出血等。其中胰瘺是胰十二指腸切除術后嚴重的并發(fā)癥和主要的死亡原因之一，發(fā)生率在5%～10%之間,而致死率可高達25%[2]。因此如何預防胰漏一直是外科學界研究的重點。本文總結分析我院近幾年所行胰十二指腸切除術31例,就術中置胰管外

3、引流預防胰漏的發(fā)生作一探討。1資料與方法61.1臨床資料我院外科2003年10月至2007年4月行胰十二指腸切除術患者31例,其中男19例,女12例,年齡31～76歲,平均51歲;胰頭癌22例,膽管下段癌7例,十二指腸乳頭癌2例。1.2麻醉、切口及探查選用連續(xù)硬膜外或全身麻醉，取上腹部正中切口,切口下端繞臍下2～3cm。進腹后行常規(guī)探查后重點探查腫瘤與下腔靜脈、腸系膜上血管及門靜脈有無侵犯。1.3手術方式最為常用的吻合方式包括:胰腺殘端空腸套入吻合、胰管空腸端側黏膜吻合以及胰腸捆綁式吻合法。目前,各家對臨床常用的幾種胰腸吻合

4、方法評價不一［3］。由于醫(yī)院條件不同,胰腺外科專業(yè)的醫(yī)生與非胰腺外科專業(yè)的醫(yī)生技術熟練程度不同,不同的術者對手術的術式不同,所以術式不能統(tǒng)一。我院采用的是外置插管法胰管-空腸四點吻合［4］?；颊咭饶c吻合均采用美國強生公司生產的Prolene縫線。6手術方法：橫斷膽總管后,均于膽總管內放置膠管固定行術中減黃,常規(guī)胰十二指腸切除后,關閉斷端空腸,于遠端胰腺斷端胰管內,放置口徑合適大小長約60cm硅膠管,深度約5～7cm,用一個0絲線與胰管縫扎固定,距斷端空腸3～5cm處對系膜緣空腸壁上切一與胰管相應大小的小孔,然后以此為中心,作

5、胰腺斷端后壁與相應空腸漿肌層縫合5～7針,用一個0絲線作胰管與空腸切開小孔處周圍四側四點4針縫合,將硅膠管送入空腸內,距胰管與空腸吻合處約15～20cm處對系膜緣空腸壁上切一與胰管相應大小的小孔將硅膠管引出并荷包縫合。再行斷端胰腺前壁與空腸相應部位的漿肌層縫合5～7針,并將硅膠管自空腸引出處漿肌層與相應腹膜縫合4～6針固定。硅膠管于吻合口下20cm處引出體外固定。余下按膽腸、胃腸吻合順序重建消化道,于胃腸吻合口下10～15cm作3cm大小的空腸側側吻合。1.4術后處理常規(guī)應用洛賽克40mg靜脈注射，每天2次,進食后改洛賽克2

6、0mg口服，每天2次,連用10天;術后第2天開始進行靜脈高營養(yǎng),連用5～7天;常規(guī)保肝、利膽及止血治療。2結果31例手術均順利完成,采用外置插管法胰管-空腸四點吻合，術式手術時間短，平均3.5～4.0小時?；颊邿o胰腸吻合漏發(fā)生,未發(fā)生手術死亡。術后給予抑制胰酶分泌藥物、靜脈營養(yǎng)、抗感染、保肝以及針對其他并存病治療。術后無1例發(fā)生胰漏,1例因腹腔內有少量出血經保守治療痊愈?；颊咂骄≡簳r間15天。3討論6自1935年Whipple施行胰十二指腸切除術以來,胰漏一直是術后最常見、最嚴重的并發(fā)癥,其危害性主要在于被膽腸液激活的胰液

7、漏入腹腔,腐蝕消化周圍組織,引起致命性大出血或不易控制的感染最終造成患者死亡[5]。為了預防胰漏,在國內外文獻中已出現30余種胰腸吻合方法,雖然胰腸吻合方法多種多樣,但還沒有一種方法能完全杜絕胰漏的發(fā)生[6]。如何防治這些致命性的并發(fā)癥,一直是腹部外科醫(yī)生關注的熱點。影響胰瘺的危險因素與吻合方法有密切關系,一般認為,胰腺質地柔軟及胰管不擴張時特別容易發(fā)生胰漏[7]，但也與術后吻合口附近空腸內大量膽汁和胰液聚積有關［8］。還包括一般性因素(年齡、性別、合并黃疸、營養(yǎng)不良等)、疾病因素(病理診斷、胰腺質地、胰管直徑、殘余胰腺外分

8、泌情況等)及手術相關因素(手術時間、手術切除方式、胰腸吻合方式、術中失血量等)［9］。預防胰瘺的要旨是胰腸重建時技術上的輕柔和精細。胰腺外科醫(yī)師應熟練掌握多種胰腺殘端的處理方法,以便根據具體情況選擇最合適的術式。我科采用外置插管法胰管-空腸四點吻合術后，避免了大量膽汁和胰液的聚集，從而減少