床蘇巧英護(hù)理查房課件

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1、護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科（腦出血）——?jiǎng)I(yè)君姓名:蘇巧英職業(yè):農(nóng)民性別:女工作單位:-年齡:65歲住址:茅山鎮(zhèn)天律村婚姻:已婚供史者:患者本人出生地:江蘇省句容市入院日期:2016-03-1313:34民族:漢族記錄日期:2016-03-1314:30主訴:頭痛、嘔吐2小時(shí)余。現(xiàn)病史:患者2小時(shí)前感心慌、胸悶，跌倒在地，后枕部著地，感頭痛，有惡心、嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，無抽搐、昏迷，無復(fù)視、視力下降，無耳鳴、耳聾、聽力下降，無聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，無咳嗽、咳痰，不發(fā)熱，無胸悶、心慌及呼吸困難，無大小便失禁。被家人急送來我院就診，查頭顱CT提示“腦出血”

2、，遂收住入院進(jìn)一步診治。病程中患者未進(jìn)食，大小便未見明顯異常。近期體重?zé)o明顯改變。既往史:有“高血壓病”史、有“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動(dòng)”病史，平時(shí)快步行走有心慌、胸悶。有“甲狀腺功能減退癥”病史，未服藥治療。個(gè)人史:出生于原籍，否認(rèn)長期外地居住史，無性病及冶游史。未到過流行病疫區(qū)、未到過傳染病疫區(qū)，無疫水接觸史。無CO及重金屬中毒史，否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)煙酒嗜好。無重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)婚育史:月經(jīng)史，適齡結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，生育史：2-0-0-2，子女身體健康。。家族史:否認(rèn)家族性遺傳病及類似疾病史。體格檢查體溫36.2℃脈搏67次/分呼吸20次/分血壓166

3、/67mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，正常面容。全身皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)、瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，外耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，雙乳突無壓痛。鼻無畸形，鼻腔通暢、無出血，唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，扁桃體無腫大，咽峽無充血，頸部甲狀腺無腫大，頸軟，無抵抗，氣管居中，頸靜脈無充盈。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱不受限，肋間隙無增寬或狹窄，語顫無增強(qiáng)或減弱，觸診無摩擦感，雙肺活動(dòng)度正常，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕羅音及喘鳴音。心前區(qū)未見隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間

4、鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫及摩擦感，心界無擴(kuò)大，心率72次/分，心律絕對不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，心音有力，P2與A2的強(qiáng)度P2>A2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未及水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征。腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋緣下未及，無移動(dòng)性濁音，雙腎下極未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，未聞及血管雜音，雙輸尿管行徑無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)空虛，叩診呈鼓音,腸鳴音正常。外陰發(fā)育正常，尿道口未見異常分泌物。外陰及肛門未見異常。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫。雙側(cè)下肢無浮腫。?？茩z查神志清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，雙眼球無震顫，口角無歪斜

5、，雙側(cè)鼻唇溝無變淺，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射正常、雙側(cè)跟腱反射正常，雙側(cè)巴氏征陰性，頸軟，布氏征陰性、克尼格征陰性，掌頜反射陰性，雙側(cè)痛覺、觸覺、溫度覺正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)正常，Dixhallpike試驗(yàn)（-）。輔助檢查1.頭顱CT:右側(cè)額顳部硬膜下血腫。蛛網(wǎng)膜下腔出血。左側(cè)額頂葉及右側(cè)額葉血腫。左側(cè)枕骨骨折。左側(cè)枕部皮下血腫?！∪朐涸\斷1.腦出血2.高血壓2級(jí)（極高危組）3.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病4.慢性心功能不全（心功能II級(jí)）5.心房顫動(dòng)6.甲狀腺功能減退癥7.左枕骨骨折入院查：體格檢查：T:36.2℃，P:68次∕分，R:18次∕分，BP:16

6、6∕67mmHg，神志清晰，后枕部可及3x4cm包塊，有壓痛。風(fēng)險(xiǎn)評分：跌倒評分：7，壓瘡評分：19，DVT評分：20，疼痛評分：2，診療計(jì)劃：1.低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓、心電、血氧飽和度，健康宣教。2.予“壓氏達(dá)、貝那普利”降血壓療；“奧拉西坦”營養(yǎng)腦細(xì)胞；“速尿”脫水、降顱壓、減輕腦水腫；“潘托拉唑”防治應(yīng)激性潰瘍及補(bǔ)液補(bǔ)充電解質(zhì)等治療。3.完善三大常規(guī)、生化全套、凝血四項(xiàng)、血流變、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血同型半胱氨酸、甲狀腺功能全套、心肌酶譜、B型尿鈉肽、超敏CRP、心電圖、全胸片、上腹部B超、心臟彩超、頸動(dòng)脈B超等檢查了解患者一般情況及危險(xiǎn)因素。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：血常規(guī)（

7、血細(xì)胞分析）(2016-03-13):白細(xì)胞:15.710^9/L、中性粒細(xì)胞比率:89.8%、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù):14.110^9/L、紅細(xì)胞:2.910^12/L、血紅蛋白:88g/L，感染可能;D-二聚體:26.05mg/L，偏高，深靜脈血栓形成可能，2016-03-1415:00患者復(fù)查頭顱CT，出血量較前明顯增多，加用“復(fù)方甘露醇、甘油果糖”脫水降顱壓治療，病情較前加重，注意觀察病情變化20:10患者出現(xiàn)抽搐，兩眼上翻、四肢抽動(dòng)，持續(xù)約1分鐘緩解，安