微創(chuàng)心臟外科的現(xiàn)狀及展望

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1、微創(chuàng)心臟外科的現(xiàn)狀及展望微創(chuàng)外科minimallyinvasivesurgery,MIS●外科學(xué)的一場(chǎng)革命●深刻影響外科學(xué)的根本理念●滲透于各個(gè)專業(yè)微創(chuàng)傷心外科minimallyinvasivecardiacsurgery,MICS●極大地推動(dòng)了傳統(tǒng)心臟外科學(xué)的發(fā)展?。?！●1997年5月，國(guó)際微創(chuàng)心臟外科學(xué)會(huì)成立（InternationalSocietyforMinimallyInvasiveCardiacSurgery）●官方雜志《TheHeartSurgeryForum》出版●1987年法國(guó)醫(yī)生M

2、ouret開展腹腔鏡技術(shù)后出現(xiàn)MIS的概念●內(nèi)涵不清？局限于具體技術(shù)？過(guò)于抽象化？MICS基本概念●微創(chuàng)理念●外科手段相結(jié)合TheMean：●保證療效下，減少創(chuàng)傷——外科原則——微創(chuàng)理念的基本觀點(diǎn)這與傳統(tǒng)外科學(xué)的觀點(diǎn)是統(tǒng)一的。●不僅是外科原則，在所有的醫(yī)學(xué)治療中，減少機(jī)體的損傷是一個(gè)永恒的主題。●強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)理念是醫(yī)學(xué)發(fā)展的基本動(dòng)力微創(chuàng)理念●手術(shù)●器械●器械的更新是傳統(tǒng)外科學(xué)的發(fā)展（胸腔鏡、機(jī)器人、介入治療）微創(chuàng)理念是通過(guò)一定的治療手段完成的。外科手段●以盡可能小的創(chuàng)傷代價(jià)進(jìn)行心臟外科治療的學(xué)科MICS科

3、學(xué)定義●微創(chuàng)是動(dòng)態(tài)概念是比較傳統(tǒng)手術(shù)而言●包括三方面內(nèi)容：◆手術(shù)技術(shù)、手術(shù)工具、手術(shù)途徑的改進(jìn)◆在器官、組織、細(xì)胞、蛋白質(zhì)基因的不同水平調(diào)控人體對(duì)重大創(chuàng)傷的反應(yīng)?！粽{(diào)動(dòng)積極心理活動(dòng)，誘導(dǎo)機(jī)體自我穩(wěn)定的生理功能●由傳統(tǒng)——微創(chuàng)的轉(zhuǎn)變代表科學(xué)技術(shù)進(jìn)步●在爭(zhēng)議中發(fā)展●由“心表面”手術(shù)（CABG）——瓣膜外科——先心病外科MICS的發(fā)展歷程●由競(jìng)爭(zhēng)——合作Hybridoperation心肌內(nèi)細(xì)胞移植術(shù)●介入是減少創(chuàng)傷的手段也可當(dāng)做外科學(xué)內(nèi)容MICS與介入的關(guān)系●小切口●胸腔鏡●不停跳●非體外循環(huán)●閉式體外循環(huán)

4、●機(jī)器人●介入治療MICS技術(shù)內(nèi)容●不能單純以長(zhǎng)度來(lái)衡量●合理定義：為長(zhǎng)度短于病人自身傳統(tǒng)心臟手術(shù)的切口●強(qiáng)調(diào)：選擇切口應(yīng)以保證手術(shù)安全為前提●小切口包括：正中小切口胸骨旁小切口側(cè)胸壁小切口小切口心臟手術(shù)●正中小切口◆胸骨下段小切口◆胸骨上段小切口●1992年Wilson首報(bào)●改良為：T、Y、I、7、L等●優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、方便切口低、較美觀保留上半部分胸骨完整，胸廓穩(wěn)定●缺點(diǎn)：乳內(nèi)動(dòng)脈損傷升主動(dòng)脈顯露差●適應(yīng)癥較寬胸骨下段部分胸骨切口Inferiorpartialmediansternotomy,IP

5、MS●1996年Konertz首報(bào)●優(yōu)點(diǎn)：切口小下段胸骨完整、胸廓穩(wěn)定●缺點(diǎn)：切口高、美觀差某些部位顯露差●適合于各種瓣膜手術(shù)胸骨上段部分胸骨切口superiorpartialmediansternotomy,SPMS●1996年Cosgrove首報(bào)●切除3、4兩根肋軟骨來(lái)完成●優(yōu)點(diǎn)：較隱蔽、較美觀胸廓穩(wěn)定●缺點(diǎn)：需切除肋骨，病人不易接受乳內(nèi)動(dòng)脈損傷適應(yīng)癥應(yīng)嚴(yán)格限制胸骨旁切口Parasternalapproach,PA●經(jīng)第3、4肋間入胸右側(cè)胸壁小切口●優(yōu)點(diǎn)：較美觀開關(guān)胸便捷出血少胸廓穩(wěn)定●缺點(diǎn)：乳內(nèi)

6、動(dòng)脈損傷右乳發(fā)育不良右側(cè)胸壁小切口及右腋下直切口LateralMinithoractomy,LMTVerticalSub-AxillaryMinithoractomy,VAMT右腋下直切口：●優(yōu)點(diǎn)：美觀最好●缺點(diǎn)：術(shù)野深、難度增加●強(qiáng)調(diào)：把握適應(yīng)癥熟練掌握小切口插管技術(shù)適用于右心系統(tǒng)和經(jīng)右心房入路的心臟手術(shù)●適應(yīng)癥◆心功能Ⅲ級(jí)以內(nèi)◆C/T>0.7◆肥胖、右胸粘連、嚴(yán)重PH慎用●爭(zhēng)論從未停息倡導(dǎo)者：小切口就是MICS反對(duì)者：二者是不同概念小切口與MICS的關(guān)系●爭(zhēng)議焦點(diǎn)◆損傷程度：受二方面的影響切口小可

7、使創(chuàng)傷減輕但較強(qiáng)牽引造成了額外損傷顯露欠佳增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)術(shù)時(shí)?！舭踩裕盒呐K手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，且需CPB，顯露困難，增加風(fēng)險(xiǎn)有人嘗試，有人放棄，爭(zhēng)論將繼續(xù)小切口基礎(chǔ)研究●門式切口（doorapproach）含胸壁復(fù)合組織瓣切口設(shè)計(jì)●減輕小切口心臟直視術(shù)中體外循環(huán)損傷——小劑量抑肽酶明顯減少CPB術(shù)后出血小切口—————?jiǎng)?chuàng)傷小抑肽酶血小板功能復(fù)合微創(chuàng)技術(shù)GPIIb、IIIa血小板磨糖蛋白↓出血●右液下直切口不阻斷循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)小切口—————?jiǎng)?chuàng)傷↓不停跳缺血再灌↓CTnI微創(chuàng)美觀心肌保護(hù)胸腔鏡心臟手術(shù)●

8、主要用途：◆輔助手段，僅用于改善顯露?！羧厍荤R下心臟手術(shù)?！?996年Chang報(bào)道●術(shù)時(shí)延長(zhǎng)25%，增加創(chuàng)傷?！裥杼囟夹g(shù)支持◆熟練的胸腔鏡技術(shù)◆特殊狀況CPB技術(shù)◆應(yīng)急處理方案開展受限不停跳心臟手術(shù)●心肌保護(hù)好，最符合生理●優(yōu)于任何停跳技術(shù)：◆避免心肌缺血再灌注損傷◆降低了低溫的不良影響◆術(shù)中血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿量、血液動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定◆縮短降、升溫及CPB時(shí)間小切口不停跳效果更優(yōu)●適應(yīng)癥◆大心臟，心功能差◆合并肺動(dòng)脈高壓大多數(shù)常見先心病及二尖瓣手術(shù)●