微創(chuàng)心臟外科的現狀及展望

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1、微創(chuàng)心臟外科的現狀及展望微創(chuàng)外科minimallyinvasivesurgery,MIS●外科學的一場革命●深刻影響外科學的根本理念●滲透于各個專業(yè)微創(chuàng)傷心外科minimallyinvasivecardiacsurgery,MICS●極大地推動了傳統(tǒng)心臟外科學的發(fā)展！?。　?997年5月，國際微創(chuàng)心臟外科學會成立（InternationalSocietyforMinimallyInvasiveCardiacSurgery）●官方雜志《TheHeartSurgeryForum》出版●1987年法國醫(yī)生M

2、ouret開展腹腔鏡技術后出現MIS的概念●內涵不清？局限于具體技術？過于抽象化？MICS基本概念●微創(chuàng)理念●外科手段相結合TheMean：●保證療效下，減少創(chuàng)傷——外科原則——微創(chuàng)理念的基本觀點這與傳統(tǒng)外科學的觀點是統(tǒng)一的?！癫粌H是外科原則，在所有的醫(yī)學治療中，減少機體的損傷是一個永恒的主題?！駨娬{微創(chuàng)理念是醫(yī)學發(fā)展的基本動力微創(chuàng)理念●手術●器械●器械的更新是傳統(tǒng)外科學的發(fā)展（胸腔鏡、機器人、介入治療）微創(chuàng)理念是通過一定的治療手段完成的。外科手段●以盡可能小的創(chuàng)傷代價進行心臟外科治療的學科MICS科

3、學定義●微創(chuàng)是動態(tài)概念是比較傳統(tǒng)手術而言●包括三方面內容：◆手術技術、手術工具、手術途徑的改進◆在器官、組織、細胞、蛋白質基因的不同水平調控人體對重大創(chuàng)傷的反應?！粽{動積極心理活動，誘導機體自我穩(wěn)定的生理功能●由傳統(tǒng)——微創(chuàng)的轉變代表科學技術進步●在爭議中發(fā)展●由“心表面”手術（CABG）——瓣膜外科——先心病外科MICS的發(fā)展歷程●由競爭——合作Hybridoperation心肌內細胞移植術●介入是減少創(chuàng)傷的手段也可當做外科學內容MICS與介入的關系●小切口●胸腔鏡●不停跳●非體外循環(huán)●閉式體外循環(huán)

4、●機器人●介入治療MICS技術內容●不能單純以長度來衡量●合理定義：為長度短于病人自身傳統(tǒng)心臟手術的切口●強調：選擇切口應以保證手術安全為前提●小切口包括：正中小切口胸骨旁小切口側胸壁小切口小切口心臟手術●正中小切口◆胸骨下段小切口◆胸骨上段小切口●1992年Wilson首報●改良為：T、Y、I、7、L等●優(yōu)點：操作簡單、方便切口低、較美觀保留上半部分胸骨完整，胸廓穩(wěn)定●缺點：乳內動脈損傷升主動脈顯露差●適應癥較寬胸骨下段部分胸骨切口Inferiorpartialmediansternotomy,IP

5、MS●1996年Konertz首報●優(yōu)點：切口小下段胸骨完整、胸廓穩(wěn)定●缺點：切口高、美觀差某些部位顯露差●適合于各種瓣膜手術胸骨上段部分胸骨切口superiorpartialmediansternotomy,SPMS●1996年Cosgrove首報●切除3、4兩根肋軟骨來完成●優(yōu)點：較隱蔽、較美觀胸廓穩(wěn)定●缺點：需切除肋骨，病人不易接受乳內動脈損傷適應癥應嚴格限制胸骨旁切口Parasternalapproach,PA●經第3、4肋間入胸右側胸壁小切口●優(yōu)點：較美觀開關胸便捷出血少胸廓穩(wěn)定●缺點：乳內

6、動脈損傷右乳發(fā)育不良右側胸壁小切口及右腋下直切口LateralMinithoractomy,LMTVerticalSub-AxillaryMinithoractomy,VAMT右腋下直切口：●優(yōu)點：美觀最好●缺點：術野深、難度增加●強調：把握適應癥熟練掌握小切口插管技術適用于右心系統(tǒng)和經右心房入路的心臟手術●適應癥◆心功能Ⅲ級以內◆C/T>0.7◆肥胖、右胸粘連、嚴重PH慎用●爭論從未停息倡導者：小切口就是MICS反對者：二者是不同概念小切口與MICS的關系●爭議焦點◆損傷程度：受二方面的影響切口小可

7、使創(chuàng)傷減輕但較強牽引造成了額外損傷顯露欠佳增加手術難度，延長術時?！舭踩裕盒呐K手術風險高，且需CPB，顯露困難，增加風險有人嘗試，有人放棄，爭論將繼續(xù)小切口基礎研究●門式切口（doorapproach）含胸壁復合組織瓣切口設計●減輕小切口心臟直視術中體外循環(huán)損傷——小劑量抑肽酶明顯減少CPB術后出血小切口—————創(chuàng)傷小抑肽酶血小板功能復合微創(chuàng)技術GPIIb、IIIa血小板磨糖蛋白↓出血●右液下直切口不阻斷循環(huán)心內直視手術小切口—————創(chuàng)傷↓不停跳缺血再灌↓CTnI微創(chuàng)美觀心肌保護胸腔鏡心臟手術●

8、主要用途：◆輔助手段，僅用于改善顯露。◆全胸腔鏡下心臟手術?！?996年Chang報道●術時延長25%，增加創(chuàng)傷。●需特定技術支持◆熟練的胸腔鏡技術◆特殊狀況CPB技術◆應急處理方案開展受限不停跳心臟手術●心肌保護好，最符合生理●優(yōu)于任何停跳技術：◆避免心肌缺血再灌注損傷◆降低了低溫的不良影響◆術中血氣分析、電解質、尿量、血液動力學較穩(wěn)定◆縮短降、升溫及CPB時間小切口不停跳效果更優(yōu)●適應癥◆大心臟，心功能差◆合并肺動脈高壓大多數常見先心病及二尖瓣手術●