房顫抗凝治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展.doc

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1、房顫抗凝治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展【關(guān)鍵詞】房顫房顫（ＡＦ）是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，罹患人口約１%，其發(fā)病隨著年齡的增加而增加，在７０歲以上的人群中已達(dá)７%～８%，房顫除引起臨床癥狀和影響生活質(zhì)量外，還引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是腦栓塞。在美國每年的發(fā)生率是４.５%[1]，在所有中風(fēng)病人當(dāng)中，有１５%是由于房顫所引起，在８０歲以上的個(gè)體中，房顫是獨(dú)立致病原因[2]，而且房顫所致的中風(fēng)癥狀更嚴(yán)重，是房顫致死致殘的最主要原因之一[3]。因此對(duì)房顫病人的抗凝治療十分重要。1房顫抗凝治療的現(xiàn)狀A(yù)TRIA研究表明，美國房顫適合抗凝治療的患者中，55歲以下、

2、55～64歲、65～74、75～84歲以及85歲以上患者華法令的應(yīng)用率為5５%。然而，在對(duì)中國部分地區(qū)房顫患者的回顧性調(diào)查中，住院患者抗凝治療率僅6.6%[4]；胡大一等在中國人群所作的流行病學(xué)調(diào)查資料表明，房顫患者抗凝治療率僅2%，可見在中國對(duì)房顫患者抗凝治療的推廣和普及任重而道遠(yuǎn)。在過去的十幾年里，對(duì)房顫的抗凝治療進(jìn)行了廣泛研究，目前，華法令的抗凝效果已經(jīng)得到公認(rèn)，有關(guān)的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)華法令在房顫相關(guān)的中風(fēng)中的有效作用，比較試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，華法令的抗凝治療的結(jié)果使得房顫相關(guān)性中風(fēng)的危險(xiǎn)減少６8%，總死亡率下降33%[5]。然而試驗(yàn)同時(shí)發(fā)現(xiàn)華法令

3、治療使得病人出血的危險(xiǎn)從1.0%增加到1.３%（每年）[6]。由于華法令存在治療窗口窄，伴有出血并發(fā)癥及必須定期監(jiān)測(cè)血指標(biāo)等缺陷，使得其在臨床應(yīng)用中受到限制。人們?cè)噲D尋找更加安全有效的藥物達(dá)到抗栓的目的。積極評(píng)價(jià)抗凝治療的適應(yīng)證和強(qiáng)度，對(duì)于有效預(yù)防腦卒中，減少出血并發(fā)癥，提高患者服藥依從性具有重要意義。AFFIRM研究建議對(duì)所有房顫患者，以及雖然恢復(fù)并維持了竇性心律，但存在腦卒中危險(xiǎn)因素的患者都應(yīng)給予持續(xù)抗凝治療[7]。目前一致的認(rèn)為是應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層來選擇合適的抗凝治療。瓣膜病性房顫患者應(yīng)積極主張用華法令抗凝（有禁忌證者除外），使InR穩(wěn)定在2

4、～3之間。近年來，非瓣膜病性房顫患者有逐年增高的趨勢(shì)。關(guān)于非瓣膜病性房顫患者，美國胸科醫(yī)院關(guān)于慢性房顫患者抗凝指南指出：對(duì)于小于65歲，無高血壓病、栓塞病史、近期心力衰竭病史的房顫患者，使用阿司匹林300～325mg/d，對(duì)于預(yù)防栓塞并發(fā)癥即安全又有效，而對(duì)于大于65歲特別是75歲以上，先前存在基礎(chǔ)心臟病或危險(xiǎn)因素（缺血性腦卒中病史，高血壓者，糖尿病，心力衰竭等）的房顫患者應(yīng)5給予華法令治療（有禁忌證者除外）。另外美國ACC/AHA制定的房顫抗凝治療指南指出：腦卒中高危因素的患者InR應(yīng)控制在2～3之間，年齡超過75歲，出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加但又

5、沒有明顯禁忌證的患者，InR應(yīng)控制在2～3之間。在常規(guī)治療期間，應(yīng)反復(fù)評(píng)價(jià)抗凝治療的必要性。目前尚無充分的證據(jù)顯示，房顫中應(yīng)用低分子量肝素或其它抗血小板制劑有益，而且尚無國人預(yù)防血栓發(fā)生的最佳InR值的研究，一般認(rèn)為，InR值應(yīng)調(diào)整在2.5左右，既可預(yù)防血栓，又可減少出血并發(fā)癥。十五期間，針對(duì)我國人群房顫的發(fā)生率，流行病調(diào)查及危險(xiǎn)因素的分析等，以胡大一教授為主的課題組開展了多中心大樣本的的調(diào)查研究，目前已初見成果[8]。2房顫抗凝治療新進(jìn)展近年來隨著抗血小板制劑的發(fā)展，人們?cè)噲D通過獨(dú)立應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用抗血小板制劑的方法來達(dá)到減少房顫患者栓塞事件發(fā)

6、生率。臨床試驗(yàn)表明，阿司匹林—血栓素途徑抑制劑（７５～３２５mg/ｄ）和噻氯匹啶—ＡＤＰ受體拮抗劑（２５０ｍｇ、Ｂｉｄ）均為有效抗血小板藥物，能顯著減少缺血性事件的發(fā)生。但噻氯匹啶因具有嚴(yán)重的不良反應(yīng)而在臨床應(yīng)用中受到限制。血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ受體拮抗劑靜脈用于冠脈介入治療的患者中已顯示減少早期事件發(fā)生率，但長期口服治療并無益處，甚至增加死亡率[9]，而新一代ＡＤＰ受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）被大型臨床試驗(yàn)證實(shí)為很有前景的抗血小板藥物。另外其它一些抗凝劑如直接凝血酶抑制劑、因子Ｘ抑制劑等在房顫抗凝治療中的應(yīng)用也在逐漸展露頭角。2.1阿司匹林阿

7、司匹林具有較好的抗動(dòng)脈血栓的作用已經(jīng)被肯定，但對(duì)其預(yù)防靜脈血栓的作用則說法不一，大多數(shù)認(rèn)為其無效。但ＳＰＡＦ的試驗(yàn)結(jié)果提示：阿司匹林組（３２５ｍｇ/ｄ）比安慰劑組減少了４２%的栓塞發(fā)生率，Ｐ＜０.０１，最近的試驗(yàn)又表明阿司匹林對(duì)血液淤滯有關(guān)的血栓事件同樣具有保護(hù)性作用[10]。在ＰEＰ對(duì)比試驗(yàn)中，阿司匹林組病人深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)減少了３６%，從而否定了抗血小板制劑對(duì)靜脈血栓無效的觀點(diǎn)，從而提示抗血小板制劑有可能可用于房顫抗栓治療。有試驗(yàn)顯示了阿司匹林可以使中風(fēng)的危險(xiǎn)減少２２%，同時(shí)出血的危險(xiǎn)沒有增加[11]，但目前已有的阿司匹林與華法

8、令的對(duì)比試驗(yàn)顯示，阿司匹林預(yù)防房顫血栓的作用不及華法令，華法令使中風(fēng)危險(xiǎn)下降了６８%，而阿司匹林為３６%，幾乎相差一半。由于存在種族差異，我國患者對(duì)于