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1、低鉀血癥病歷資料患者女，82歲，四肢無(wú)力半月余，加重1天。既往高血壓病史；近4個(gè)月咳嗽頻繁，咳少量白痰，自服“甘草片”，效果尚可，1月前到省中醫(yī)就診，給予口服中藥治療。1月前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝。查體：意識(shí)清，精神差，言語(yǔ)清晰，BP183/84mmHg，心率90次/分，心律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，顱神經(jīng)（—），四肢肌張力正常，雙上肢近端肌力Ⅰ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢近端肌力Ⅱ級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ級(jí)，左膝反射（++），右膝反射（+++），余腱反射（+），雙側(cè)Babinski征（±），Cha
2、ddock征（-），感覺(jué)查體大致正常，頸軟，雙側(cè)Kernig征（-）。初步診斷1.四肢無(wú)力原因待查低鉀血癥？格林巴利綜合征？2.高血壓?。?級(jí)，極高危）3.心律失常頻發(fā)室性早搏4.慢性支氣管炎5.食管裂孔疝輔助檢查鉀:1.20mmol/L、氯:74mmol/L二氧化碳結(jié)合力:48.8mmol/L；心電圖示頻發(fā)室性早搏，呈二聯(lián)律；肌紅蛋白MYO:>4048.0ng/ml谷丙轉(zhuǎn)氨酶:147U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶:596U/L24小時(shí)尿鉀:40mmol/24h（血鉀:1.80mmol/L）肌酸激酶:8346U/L、肌酸激酶同工酶:75U/
3、L（住院第8日）經(jīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)液、保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、對(duì)癥等藥物治療，住院第8日血鉀恢復(fù)正常水平，第10日復(fù)查肌酸激酶:340U/L、鉀3.9mmol/L，好轉(zhuǎn)出院。診斷1.低鉀血癥2.橫紋肌溶解3.肝功異常4.高血壓?。?級(jí)，極高危）5.心律失常頻發(fā)室性早搏6.慢性支氣管炎7.食管裂孔疝經(jīng)腎丟失1.利尿劑的使用：速尿、噻嗪類(lèi)等2.各種伴鹽皮質(zhì)激素過(guò)多的疾病原發(fā)或繼發(fā)性醛固酮增多庫(kù)欣病甘草：具有鹽皮質(zhì)激素作用3.遺傳性疾?。耗I小管性酸中毒：I型或II型Lidder’ssyndromeFanconisyndrome4.某些藥物促進(jìn)尿鉀排泄
4、：大劑量青霉素、兩性霉素、慶大霉素等重分布1.代謝性堿中毒：細(xì)胞內(nèi)H+移至細(xì)胞外以起代償作用，同時(shí)細(xì)胞外K+進(jìn)入細(xì)胞。2.胰島素：用大劑量胰島素治療糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，發(fā)生低鉀血癥。3.低鉀性周期性麻痹：發(fā)作時(shí)細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移4.甲狀腺功能亢進(jìn)5.鋇中毒：鋇中毒時(shí)，細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶繼續(xù)活動(dòng)，故細(xì)胞外液中的鉀不斷進(jìn)入細(xì)胞，但鉀從細(xì)胞內(nèi)流出的孔道卻被特異地阻斷。6.低體溫低鉀血癥的診斷思路1.確定低血鉀：典型癥狀+心電圖+血鉀<3.5mmol/L2.確定是腎性或腎外性：24小時(shí)尿鉀定量腎性失鉀：血鉀<3.7mmo
5、l/L，尿鉀>30mmol/24h血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>25mmol/24h血鉀<3.0mmol/L，尿鉀>20mmol/24h3.檢查RAAS、血激素水平、酸堿平衡狀態(tài)等低血鉀詢(xún)問(wèn)病史有無(wú)導(dǎo)致腎性失鉀的因素有無(wú)胃腸道丟失有無(wú)使用可造成鉀內(nèi)移的藥物尿鉀<25mmol/L>25mmol/L腹瀉使用緩瀉劑大量出汗過(guò)去曾使用利尿劑測(cè)血壓正常或降低升高尿氯血醛固酮尿氯<20mmol/L>20mmol/L嘔吐、鼻胃管抽吸腎小管性酸中毒利尿劑的應(yīng)用腎性鎂丟失Bartter&Gitelman綜合征血醛固酮高正常或低血腎素血腎素低低高
6、高原醛腎素瘤腎動(dòng)脈狹窄Lidder綜合征Cushing服用甘草低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L。輕度低鉀血癥：血清鉀3.5~3.0mmol/L，癥狀甚少。中度低鉀血癥：血清鉀3.0~2.5mmol/L，多有癥狀。嚴(yán)重低鉀血癥：血清鉀<2.5mmol/L，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。致死性低鉀血癥：血清鉀<1mmol/L，隨時(shí)具有生命危險(xiǎn)?；颊甙Y狀出現(xiàn)嚴(yán)重程度及預(yù)后取決于缺鉀的數(shù)量、速度和機(jī)體所處的狀態(tài)。嚴(yán)重低鉀血癥的界定和特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和細(xì)胞內(nèi)、外鉀缺乏的嚴(yán)重程度相關(guān)，更主要的是取決于低血鉀發(fā)生的速度。血清K+<2.5mmol/L時(shí)
7、，癥狀較嚴(yán)重。短時(shí)期內(nèi)發(fā)生缺鉀，癥狀出現(xiàn)迅速，甚至引起猝死。臨床表現(xiàn)(1)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性減退。當(dāng)血清K+<3.0mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)四肢肌肉軟弱無(wú)力，肌無(wú)力常由雙下肢開(kāi)始，后延及雙上肢，雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，以近端較重，低于2.5mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)軟癱，以四肢肌肉最為突出，腱反射遲鈍或消失。當(dāng)呼吸肌受累時(shí)則可引起呼吸困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)癥狀為精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。臨床表現(xiàn)(2)消化系統(tǒng)缺鉀可引起腸蠕動(dòng)減弱，輕者有食欲不振、惡心、便秘，嚴(yán)重低血鉀可引起腹脹、麻痹性腸便阻。臨床表現(xiàn)(3
8、)心血管系統(tǒng)低血鉀時(shí)一般為心肌興奮性增強(qiáng)，可出現(xiàn)心悸、心律失常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)房室阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速及室顫，最后心臟停跳于收縮狀態(tài)。此外還可引起心肌張力減低，心臟擴(kuò)大，末梢血管擴(kuò)張，血壓下降等。心電圖可出現(xiàn)U波。最致命的后果是心律失常與呼吸肌麻痹PR間期延長(zhǎng)ST段
