介入治療圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用課件

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1、支架置入治療圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南（2011）頸動脈球囊擴(kuò)張和支架血管形成術(shù)（CAS）圍手術(shù)期抗血小板治療推薦：行CAS治療的患者術(shù)前應(yīng)給與氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)合治療，術(shù)后兩者連用至少1個月。（Ⅱ級推薦、C級證據(jù)）中華神經(jīng)科雜志:2011，44（12）：863-869.CAS圍手術(shù)期抗血小板治療CAS術(shù)前應(yīng)給予抗血小板、術(shù)中給予抗凝治療。患者至少在術(shù)前24h服用阿司匹林（100~300mg）和氯吡格雷（75~300mg），但最好是在CAS術(shù)前4天即開始服用。在能耐受情況下，術(shù)后

2、阿司匹林終身服用，氯吡格雷最少服用1個月。中華神經(jīng)科雜志:2011，44（12）：863-869急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共（2014）圍手術(shù)期用藥推薦意見:術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林100~300mg/d的負(fù)荷劑量及氯吡格雷75mg/d1~3個月。對需要行血管成形術(shù)的患者，可于術(shù)前或置入支架后即刻給予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量口服或鼻飼。中華醫(yī)學(xué)雜志：2014,94（27）：2097-2101.問題？1、大多數(shù)進(jìn)行血管內(nèi)支架置入術(shù)的患者，已經(jīng)在術(shù)前較長時間的口服阿司匹林100mg，qd，還需

3、在術(shù)前給予負(fù)荷劑量的阿司匹林或氯吡格雷嗎？2、未經(jīng)過抗血小板預(yù)處理的患者，行血管內(nèi)支架置入術(shù)時，阿司匹林與氯吡格雷應(yīng)如何給予？3、術(shù)后雙聯(lián)抗血小板療程及劑量？圍手術(shù)期抗血小板治療應(yīng)充分考慮缺血與出血風(fēng)險應(yīng)對缺血：規(guī)范治療與優(yōu)化抗血小板策略探索缺血風(fēng)險平衡出血：出血風(fēng)險評估與抗血小板策略調(diào)整出血風(fēng)險-遵循基于循證的規(guī)范治療-探索更積極的治療策略阿司匹林－藥代動力學(xué)特性阿司匹林口服后經(jīng)胃腸道全完吸收。吸收后迅速降解為主要代謝產(chǎn)物水楊酸。阿司匹林及其代謝物的血藥濃度達(dá)峰時間分別為10~20分鐘和0.3~2小時。腸溶片相對

4、普通片吸收延遲3~6小時。腸溶片需快速起效時應(yīng)嚼碎服用。一次劑量的阿司匹林對血小板的抑制作用可持續(xù)5~10天。主要經(jīng)過肝臟代謝，低劑量t1/2約為2~3小時。阿司匹林－藥效學(xué)特性不可逆的抑制COX-1和COX-2，從而在前列腺素生物合成的初始步驟起作用，抑制AA向PGG2的轉(zhuǎn)化。因其對COX-1的抑制作用具有飽和劑量，在抑制血小板聚集上，低濃度的阿司匹林和高濃度具有相同的作用（100~300mg/d）。氯吡格雷－藥效學(xué)特性活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合,使血小板永久失活口服后2小時逐漸顯效，連續(xù)用藥5天

5、達(dá)穩(wěn)態(tài)(血小板聚集率抑制50%)停藥5天血小板聚集功能恢復(fù)氯吡格雷－藥代動力學(xué)特性氯吡格雷是一個前體藥(自身沒有活性)85%在腸道被脂酶水解滅活15%在肝臟轉(zhuǎn)化為活性代謝物，起主要催化作用是CYP2C19和CYP3A4,CYP2B6和CYP1A2也有一定作用血漿半衰期為6小時，活性代謝物半衰期為30分鐘4倍劑量，可使活性代謝產(chǎn)物濃度加倍AntithromboticTrialistsCollaboration研究最佳選擇劑量：阿司匹林75-150mg發(fā)揮最大效應(yīng)增加ASA劑量不能進(jìn)一步減少嚴(yán)重血管事件發(fā)生率No（%）

6、ofvasculareventsCalegoryoftrialNooftrialswithdataAllocatedantiplateletAdjustedcontrolObserved-expectedVarianceAspirinalone(mgdaily):500-1500mg341621/1125(14.5)1930/11236(17.2)-147.1707.8160-325mg191526/13240(11.5)1962/13273(14.8)-219.9742.675-150mg12366/3370(1

7、0.9)517/3406(15.2)-72.0183.8＜75mg3316/1827(17.3)354/1828(19.4)-18.9136.5Anyaspirin*653829/29652(12.9)4764/29743(16.0)-452.31717.000.51.01.52.0AntiplateletbetterAntiplateletworseBMJ:2002,324：71-86.該研究共納入135000使用阿司匹林抗血小板治療及77000使用其他抗栓策略的患者進(jìn)行分析。主要終點(diǎn)事件：“嚴(yán)重血管事件”包括：

8、非致命性心肌梗死、非致命性卒中、血管性死亡。CURRENTOASIS7研究：將ASA劑量由75~100mg增至300~325mg并沒有獲得預(yù)防缺血事件的益處，但出血風(fēng)險也無差異該研究共納入25086位急性冠脈綜合征患者?；颊呤褂貌煌目顾ú呗裕弘p倍劑量氯吡格雷（600md1，150mgd2-6，隨后75mg持續(xù)），標(biāo)準(zhǔn)劑量氯吡格雷；高劑量阿司匹林300-32