食管癌手術(shù)徑路的評(píng)價(jià)

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1、食管癌手術(shù)徑路的評(píng)價(jià)食管癌手術(shù)徑路的選擇原則手術(shù)切除原發(fā)腫瘤和引流區(qū)淋巴結(jié)重建上消化道手術(shù)范圍胸腔(食管切除和淋巴結(jié)清掃)腹腔(游離胃或結(jié)腸替代食管及腹腔淋巴結(jié)清掃)頸部(消化道重建吻合和淋巴結(jié)清掃)食管癌手術(shù)徑路的選擇經(jīng)胸食管癌切除術(shù)(TTE)左胸徑路右胸徑路經(jīng)食管裂孔食管癌切除術(shù)(THE)歷史與現(xiàn)狀1969年至1979年1980年至1988年病例數(shù)83,78376,911手術(shù)率（％）58切除率（％）3956術(shù)后死亡率（％）2913五年生存率（％）410歷史與現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)最近的數(shù)據(jù)顯示手術(shù)可切除率已接近9

2、0%手術(shù)死亡率已降至5%以下總體5年生存率徘徊在30%左右迄今對(duì)手術(shù)徑路、手術(shù)范圍以及淋巴結(jié)清掃范圍等問(wèn)題仍存在較大的爭(zhēng)議更多取決于腫瘤大小、腫瘤所在部位以及術(shù)者的習(xí)慣經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)最早由Eggers報(bào)道于1931年經(jīng)Churchill和Sweet兩位醫(yī)師的改進(jìn)和發(fā)展國(guó)內(nèi)吳英愷院士最早于1940年在北京協(xié)和醫(yī)院開(kāi)展黃國(guó)俊、邵令方、劉錕等均做出不少改進(jìn)仍為國(guó)內(nèi)多數(shù)單位所采用經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)適應(yīng)證（Skinner等提出）距主動(dòng)脈弓下緣10cm以遠(yuǎn)的食管下段癌和食管胃接合部腫瘤手術(shù)切除范圍腫瘤和周?chē)Y(jié)締

3、組織的游離主動(dòng)脈弓自膈肌水平淋巴結(jié)的清掃保證足夠的手術(shù)切緣為保證食管上切緣的安全有時(shí)需將食管游離至主動(dòng)脈弓上行弓上吻合另有不少醫(yī)師主張行頸部吻合，以保證切緣經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)膈肌切口的選擇西方國(guó)家的外科醫(yī)師多主張作膈肌弧形切開(kāi)避免對(duì)膈神經(jīng)的損傷國(guó)內(nèi)多數(shù)外科醫(yī)師選擇膈肌的放射狀切開(kāi)切開(kāi)膈肌及游離腹腔臟器方便快速，關(guān)閉縫合容易臨床上仍無(wú)對(duì)照研究證實(shí)-術(shù)后患者肺功能產(chǎn)生多大的影響經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)對(duì)食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)即便是下段食管癌，上縱隔尤其是雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率仍高達(dá)30%左右部分

4、食管外科醫(yī)師主張所有食管癌均經(jīng)右胸徑路手術(shù)經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)1946年IvorLewis醫(yī)師首先報(bào)道1976年Mckeown醫(yī)師報(bào)道經(jīng)右頸切口行頸部吻合的方法在IvorLewis－Mckeown手術(shù)基礎(chǔ)上先開(kāi)胸游離食管，關(guān)胸后變換體位成平臥位，再開(kāi)腹游離胃，頸部吻合的術(shù)式食管癌的三野清掃以Skinner、Altoki醫(yī)師為代表的所謂食管癌的“廣泛”或“大塊”切除胸腔鏡下食管癌根治術(shù)右胸前外側(cè)切口食管癌切除術(shù)經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)IvorLewis手術(shù)先取平臥位游離胃及腹段食管清除賁門(mén)旁和胃左血管旁淋巴結(jié)同時(shí)

5、做空腸造瘺以便術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持行幽門(mén)成形術(shù)以減少術(shù)后胃排空障礙變換體位呈左側(cè)臥位行右后外側(cè)切口如食管腫瘤能夠切除則切除胸段食管和引流淋巴結(jié)，胃食管胸內(nèi)吻合經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)IvorLewis手術(shù)優(yōu)點(diǎn)右胸后外側(cè)切口下食管暴露良好尤其對(duì)位于食管中上段的腫瘤——手術(shù)切除率高有利于清掃上縱隔包括胸內(nèi)左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)IvorLewis手術(shù)缺點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷較大開(kāi)胸探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法切除的患者，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)隨著CT、EUS的應(yīng)用術(shù)前對(duì)于食管腫瘤外侵的判斷日趨準(zhǔn)確成為西方國(guó)家多數(shù)胸外科醫(yī)師首選的方法經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)改

6、良的IvorLewis手術(shù)采用右胸前外側(cè)切口-右胸抬高45度的體位術(shù)中無(wú)需變化體位同時(shí)進(jìn)行胸組和腹組手術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間縮短對(duì)于后縱隔的暴露不及后外側(cè)切口因此對(duì)較大的或有外侵腫瘤的手術(shù)切除較困難淋巴結(jié)的清掃也不如后外側(cè)切口隨著對(duì)食管癌生物學(xué)行為的不斷認(rèn)識(shí)，尤其是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑的深入研究，目前采用該方法的術(shù)者有減少的趨勢(shì)經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)改良的IvorLewisMckeown手術(shù)先開(kāi)胸切除腫瘤并清掃縱隔淋巴結(jié)變換體位開(kāi)腹游離胃清掃腹腔淋巴結(jié)做食管胃頸部吻合或同時(shí)清掃頸部淋巴結(jié)在部分日本和西方學(xué)者是目前

7、對(duì)于食管中上段癌主流的手術(shù)方法“三野清掃”和“EnBloc切除”都采用這一徑路經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)改良的IvorLewisMckeown手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是先探查胸腔食管腫瘤情況而避免不必要的腹部手術(shù)食管切除后胃上提的徑路即可選擇食管床也可選擇胸骨后如腫瘤或淋巴結(jié)不能完全切除，胃走胸骨后徑路—減少術(shù)后放療的并發(fā)癥手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)經(jīng)右胸食管癌根治術(shù)微創(chuàng)食管癌切除術(shù)上世紀(jì)90年代，以電視胸腔鏡、腹腔鏡為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)入食管外科領(lǐng)域目前仍以右胸胸腔鏡下切除食管，腹腔鏡或開(kāi)腹游離胃，行頸部吻合為最主流的手術(shù)方法

8、Luketich報(bào)道國(guó)際上最大例數(shù)的胸腔鏡食管癌根治組，表明其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)食管癌的微創(chuàng)手術(shù)目前開(kāi)展尚不普遍，其療效有待多中心的臨床試驗(yàn)證實(shí)不開(kāi)胸的食管癌切除術(shù)國(guó)內(nèi)既往多稱(chēng)食管拔脫或內(nèi)翻拔脫國(guó)外以O(shè)rringer為代表稱(chēng)經(jīng)裂孔食管切除術(shù)手術(shù)的最大風(fēng)險(xiǎn)在于盲視下鈍性分離主動(dòng)脈弓后至氣管隆突水平的食管在熟練者手中，發(fā)生大出血和氣管撕裂等并發(fā)癥的概率極低不開(kāi)胸的食管癌切除術(shù)適應(yīng)證主要用于手術(shù)切除食管下段靠近食管胃交界處的腫瘤和Barret’s食管對(duì)食管