皮層電刺激對(duì)伴有幻聽難治性癲癇患者治療體會(huì)

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1、皮層電刺激對(duì)伴有幻聽難治性癲癇患者治療體會(huì)【摘要】目的：探討皮層電刺激對(duì)致幻灶及致癇灶定位價(jià)值及療效評(píng)估。方法：1例伴有幻聽的難治性癲癇患者，依據(jù)動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果第一次手術(shù)行皮層電極埋藏，術(shù)后予以皮層腦電監(jiān)測(cè)，并行皮層電刺激定位功能區(qū)，意外發(fā)現(xiàn)患者致幻灶，第二次手術(shù)在保護(hù)功能區(qū)的前提下行致癇灶及致幻灶切除術(shù)。結(jié)果：患者成功埋藏32導(dǎo)、24導(dǎo)及6導(dǎo)皮層電極各1枚覆蓋額、顳、頂枕區(qū)。皮層腦電監(jiān)測(cè)捕獲3次臨床發(fā)作，定位致癇灶，皮層電刺激確定功能區(qū)，并意外發(fā)現(xiàn)致幻灶。手術(shù)實(shí)行致癇灶及致幻灶切除，術(shù)后隨訪癲癇控制滿意，Enge

2、l分級(jí)II級(jí)，無(wú)幻聽發(fā)作。結(jié)論：皮層電刺激定位功能區(qū)已被公認(rèn)為金標(biāo)準(zhǔn)，但定位致幻灶目前文獻(xiàn)未見(jiàn)有報(bào)道，本例患者通過(guò)皮層電刺激成功定位致幻灶，且手術(shù)效果滿意，據(jù)此筆者認(rèn)為皮層電刺激對(duì)于幻聽性精神分裂癥患者的外科治療提供有價(jià)值信息。【關(guān)鍵詞】皮層電刺激；幻聽；難治性癲癇；致幻灶；致癇灶分類號(hào)】R742.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949(2013)11-165-02難治性癲癇一直是功能神經(jīng)外科治療的難題，隨著電刺激技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于功能區(qū)難治性癲癇患者的治療帶來(lái)希望，可以在保護(hù)功能區(qū)前提下切除致癇灶。由于皮層

3、電極作為雙向接口，不僅可以輸出皮層電活動(dòng)信號(hào)用于腦電監(jiān)測(cè)，還可以作為輸入裝置以利于皮層功能區(qū)定位。因此，皮層電極植入技術(shù)目前被廣泛應(yīng)用于臨床。目前，直接皮層電刺激是定位大腦皮層功能區(qū)的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。但對(duì)于皮層電刺激可以定位致幻灶目前未有文獻(xiàn)報(bào)道。結(jié)合本例患者對(duì)致癇灶、致幻灶、功能區(qū)定位及術(shù)后效果，筆者認(rèn)為皮層電極植入術(shù)對(duì)于幻聽性精神分裂癥患者的外科治療帶來(lái)更大希望。1資料于方法“間斷1.1臨床治療：患者，女性，32歲，右利手性肢體抽搐24年，伴有幻聽6年余”入院?；颊?歲時(shí)頭部外傷后約一周出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為；兩眼上

4、翻、牙關(guān)緊閉、左上肢抽搐，無(wú)意識(shí)障礙。持續(xù)約1分鐘。其后又出現(xiàn)小發(fā)作，表現(xiàn)為失張力性發(fā)作；首先出現(xiàn)左上肢僵直、手中持物落地、并向右側(cè)跌倒，持續(xù)約2-3秒鐘。小發(fā)作受驚嚇時(shí)易誘發(fā)。曾服用多種抗癲癇藥物治療，效果均不佳。約5-6年前患者出現(xiàn)幻覺(jué)，表現(xiàn)為：感覺(jué)旁邊有人在說(shuō)自己的壞話，偶有暴力傾向。目前服用丙戊酸鈉l#tid、曲萊2#bid治療癲癇，小發(fā)作次數(shù)約1次/天；奮乃近4mgtid治療幻聽，控制效果尚可，約2-3月發(fā)作一次。一般查體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯異常。1.2輔助檢查：頭顱CT及MRI檢查均為發(fā)現(xiàn)明顯陽(yáng)性改變，雙

5、側(cè)海馬冠狀MRI未見(jiàn)明顯異常。24小時(shí)頭皮動(dòng)態(tài)腦電檢查提示右側(cè)額顳及頂枕區(qū)陣發(fā)性多棘波發(fā)放。1.3臨床診斷：藥物難治性癲癇：癥狀學(xué)診斷：失張力發(fā)作繼發(fā)強(qiáng)直陣攣發(fā)作。動(dòng)態(tài)腦電圖提示右側(cè)廣泛多棘波發(fā)放，提示致癇灶位于右側(cè)額顳及頂枕部，為進(jìn)一步定位致癇灶于功能區(qū)關(guān)系，故采取皮層電極植入及電刺激定位病灶，具體治療措施如下。L4治療：（1）、皮層電極植入術(shù)：第1次手術(shù)在氣靜全麻下于右側(cè)頂枕部植入32導(dǎo)（型號(hào)PSE-32A4X8）皮層電極一枚，右側(cè)額顳部植入24導(dǎo)（型號(hào)PSE-24A4X6）皮層電極一枚，右側(cè)額部植入6導(dǎo)（型號(hào)P

6、SE-06A1X6）—枚＜1）。電極埋藏期為5天，每日予以切口消毒換藥。同時(shí)靜脈予以抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。（2）、皮層腦電監(jiān)測(cè)及皮層電刺激：術(shù)后停用抗癲癇藥物，予以長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)。術(shù)后第2天實(shí)行皮層電刺激，采用雙相方波恒壓刺激（波寬50ps，頻率50Hz，刺激電流1-18mA）,對(duì)皮層電極相鄰兩點(diǎn)實(shí)施橫向及縱向刺激，初始刺激電流1mA、持續(xù)時(shí)間10s，每次刺激后電流增加1mA,以出現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)的最低刺激閾值、腦電監(jiān)測(cè)出現(xiàn)連續(xù)后放電、患者主觀頭部疼痛或刺激迗最大電流，四者任何一項(xiàng)即為中止刺激標(biāo)準(zhǔn)。電刺激陽(yáng)性界定標(biāo)準(zhǔn)為：①

7、頭面部、四肢及軀干的肌肉抽動(dòng)或運(yùn)動(dòng)不能；②頭面部及四肢感覺(jué)異常或麻木感；③不能言語(yǔ)或語(yǔ)言的突然中止［2］。皮層電刺激過(guò)程中意外發(fā)現(xiàn)患者的致幻灶，刺激時(shí)患者感有人在背后說(shuō)壞話，于之前幻聽癥狀相符。據(jù)刺激結(jié)果繪制個(gè)體化的病灶與皮層功能關(guān)系2）。（3）、手術(shù)治療及術(shù)后處理：第2次手術(shù)亦在氣靜全麻下以原切口擴(kuò)大皮瓣及骨瓣完全暴露病變區(qū)。術(shù)中皮層腦電探測(cè)標(biāo)記區(qū)及邊緣周圍皮層組織，進(jìn)一步驗(yàn)證和明確病變范圍。非功能區(qū)實(shí)行皮層切除，深度約1cm迗白質(zhì)，功能區(qū)予以皮層電灼術(shù)，并成功切除致幻灶。術(shù)后予以得理多400mg口服每日2次，拉莫

8、三嗓50mg口服每日2次，停用奮乃近。2結(jié)果2.1皮層腦電監(jiān)測(cè)：術(shù)后即可予以長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)。連續(xù)5天腦電監(jiān)測(cè)捕獲到臨床發(fā)作3次，以右側(cè)中央?yún)^(qū)皮層異常放電為主，于視頻腦電顯示發(fā)作形式相符。2.2皮層電刺激：術(shù)后第2天，在患者清醒狀態(tài)下，于床邊皮層同步電監(jiān)測(cè)下實(shí)施雙相方波恒壓刺激，引發(fā)陽(yáng)性結(jié)果最小刺激電流是6mA，最大電流為18mA。電刺激過(guò)程中