免疫因素在骨壞死發(fā)病機(jī)制中的作用

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1、免疫因素在骨壞死發(fā)病機(jī)制中的作用【關(guān)鍵詞】免疫因素骨壞死發(fā)病機(jī)制自身免疫性疾病(autoimmunediseases)是一組以免疫功能紊亂為特征的全身性疾病，其特點(diǎn)是存在導(dǎo)致炎癥的自身抗體和免疫復(fù)合物。這些疾病的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度不一，可表現(xiàn)為輕度(關(guān)節(jié)痛、白細(xì)胞減少、皮疹)、中度(關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、雷諾現(xiàn)象)和重度(累及腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或肺)。許多自身免疫性疾病都可出現(xiàn)骨壞死，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systematiclupuseythematosus，SLE)等。在這些疾病中，骨壞死可能不表現(xiàn)出任何癥狀，只有靠影像學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)，也可能是表現(xiàn)得很嚴(yán)重，需要外科治療。

2、.L.編輯。導(dǎo)致骨壞死的病因很多，可能是創(chuàng)傷性的，也可能與某些已知的誘發(fā)因素有關(guān)，如酒精中毒、皮質(zhì)激素治療、鐮狀細(xì)胞貧血癥、胰腺炎、Gaucher’s病、妊娠或高壓環(huán)境等。有關(guān)骨壞死的發(fā)病機(jī)制，目前存在多種理論假說，如機(jī)械性血供中斷(外傷、骨折)，血管壁損傷或受壓(脈管炎、Gaucher’s病)，栓塞(由脂肪、氮?dú)馀莼蜱牋罴?xì)胞引起)以及脂肪代謝紊亂、骨髓內(nèi)壓力升高、血管內(nèi)凝血學(xué)說、骨質(zhì)疏松學(xué)說等［1］。近年的研究發(fā)現(xiàn)，免疫因素在骨壞死的發(fā)病機(jī)制中可能也發(fā)揮著重要作用。在自身免疫疾病中，小血管脈管炎或其它自身免疫疾病特征性改變(如自身抗體)可能參與了骨壞死的發(fā)展過程［2］。1自身

3、免疫性疾病與骨壞死骨壞死與多種自身免疫疾病相關(guān)，尤其是SLE和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)已明確風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者會(huì)出現(xiàn)骨壞死，一般認(rèn)為是由于血管炎和皮質(zhì)激素的使用所致。1998年，Zabinski等曾對(duì)545例接受全髖置換術(shù)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行回顧性研究，其中12%的骨壞死是由激素治療引起，3%未使用激素而發(fā)生骨壞死者歸因于其他潛在的炎癥性疾病。骨壞死也可見于系統(tǒng)性脈管炎(systemicvasculitis)患者和系統(tǒng)性硬化癥(systemicsclerosis)患者。2系統(tǒng)性紅斑狼瘡與骨壞死骨壞死是SLE十分常見的并發(fā)癥，而且多需要外科治療。這最早由dubois于20世紀(jì)60年代報(bào)

4、道，隨后有相當(dāng)多的研究證實(shí)兩者之間的相關(guān)性。據(jù)報(bào)道，SLE患者骨壞死的發(fā)生率約為5%～40%。Dubois認(rèn)為，SLE本身或SLE引起的脈管炎是導(dǎo)致骨壞死的主要原因。但后來的研究，又提出了其他的危險(xiǎn)因素。皮質(zhì)激素的使用被認(rèn)為是SLE骨壞死的主要誘因，激素治療的持續(xù)時(shí)間、積累總量、每日最高劑量都是導(dǎo)致骨壞死的獨(dú)立因素［3］，并有研究［4、5］認(rèn)為，應(yīng)用抗凝劑可預(yù)防SLE骨壞死。但也有很多研究并未發(fā)現(xiàn)激素應(yīng)用與骨壞死發(fā)生的相關(guān)性，因此皮質(zhì)激素在SLE骨壞死的發(fā)病機(jī)制中的作用仍然存在爭議。其他可能導(dǎo)致骨壞死的危險(xiǎn)因素包括脂肪栓塞、高脂血癥、白血病、雷諾現(xiàn)象以及感染［6］等。Nilse

5、n等認(rèn)為，骨壞死很可能由于SLE活動(dòng)增加所致，而不是由激素治療引起，但該觀點(diǎn)并未得到一致認(rèn)可。很多學(xué)者認(rèn)為［7］，抗磷脂抗體可能參與骨壞死的發(fā)病機(jī)制。3抗磷脂抗體與骨壞死抗心磷脂抗體(anticardiolipinantibodies，aCLs)和狼瘡抗凝血?jiǎng)?lupusanticoagulant，LA)屬于同一個(gè)自身抗體家族——抗磷脂抗體。過去曾認(rèn)為抗磷脂抗體只與帶負(fù)電荷的磷脂起反應(yīng)。其實(shí)這類抗體的目標(biāo)抗原相當(dāng)復(fù)雜，包括胞漿蛋白如β2糖蛋白I或凝血素。這些抗體與各種大小的血栓相關(guān)，而且分布于多種器官。因此，骨終末動(dòng)脈微血管的栓塞性病變，支持抗磷脂抗體在骨壞死發(fā)病機(jī)制中的假設(shè)性

6、作用。骨壞死與多種血栓傾向性因子的關(guān)系已被研究證實(shí)，血栓形成傾向性(thrombophilia）包括獲得性(抗磷脂抗體)和先天性(抗凝蛋白缺陷如C蛋白、S蛋白、抗凝血酶-Ⅲ或激活的C蛋白抵抗［APCR］)。已經(jīng)證實(shí)，特發(fā)性成人下頜骨壞死、股骨頭壞死以及兒童Legg-Perthes病與C蛋白和S蛋白水平低下、APCR、aCL及先天性或繼發(fā)性低纖溶活性有關(guān)［8］。2003年，Jones等［9］的研究表明，45例股骨頭壞死患者中有37例(82.2%)患者至少存在1種以上凝血病，對(duì)照組為30%(P<0.0001)，其中21例(46.7%)患者存在兩種或兩種以上實(shí)驗(yàn)室檢查異常，對(duì)照

7、組為2.5%(P<0.0001)。與對(duì)照組相比，患者的纖溶活性降低，纖溶酶原激活物抑制活性增強(qiáng)(42%vs3%；P<0.0001，抗心磷脂抗體IgG增高(34%vs10%；P<0.008)。5名特發(fā)性患者中至少存在1種以上凝血因子異常，4名患者中發(fā)現(xiàn)aCLIgG和PAI-Fx明顯升高。1990年，Alijotas等報(bào)道，16例Kienbock’s病(新月狀骨壞死)患者中有3例aCL（+），這3例中有2例LA（+），且其中1例證實(shí)有深靜脈血栓形成。1996年，Gruppo等發(fā)