旋后外旋型、旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的診治

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1、旋后外旋型、旋前外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的診治作者：劉毅，趙國慶，李國慶，彭理斌　【摘要】目的探討旋前外旋型、旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的診治。方法2002年2月～2004年2月治療的38例踝關(guān)節(jié)骨折病例，按Lauge-Hansen分型20例為旋后外旋型，12例為旋前外旋型，均為Ⅲ°～Ⅳ°損傷，手術(shù)治療定期復(fù)查。結(jié)果隨訪1～2年，年均1.5年，根據(jù)Baird-Jackson評分和以往評分：優(yōu)24例，良8例，可6例，差0例，優(yōu)良率為84.2%。結(jié)論對踝關(guān)節(jié)的損傷機(jī)制以及骨折類型的掌握，在術(shù)中復(fù)位時帶來便利，并獲得滿意療效?！　　娟P(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)；骨折；分型；旋后外旋　　旋前外旋型、旋后外

2、旋型踝關(guān)節(jié)損傷是較常見的踝關(guān)節(jié)損傷，踝關(guān)節(jié)骨折常用的分型方法Lauge-Hansen。95%以上的踝關(guān)節(jié)骨折脫位可列入此分型中。對其分型機(jī)制的掌握，對診斷踝關(guān)節(jié)骨折，尤其在手術(shù)治療中帶來便利，骨折達(dá)到解剖復(fù)位，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間縮短，感染機(jī)會降低，預(yù)后療效佳?！　?資料與方法　　1.1一般資料本組38例，男30例，女8例，年齡20～65歲，平均42.5歲。致傷原因中下臺階扭傷、騎車滑倒為14例，交通肇事20例，墜落傷、砸傷為4例。按Lauge-Hansen分型，20例為旋后外旋型，12例為旋前外旋型，余為其他。損傷程度均為Ⅲ°～Ⅳ°?！　?.2治療方法原則上盡早手術(shù)治療，

3、如軟組織腫脹明顯，則首先消炎、消腫之后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)方式為切開復(fù)位內(nèi)固定。仰臥位，硬膜外麻醉，使用止血帶。采用外踝后外側(cè)切口和內(nèi)踝小切口。固定順序：外踝、后踝、內(nèi)踝，如合并下脛腓關(guān)節(jié)分離，則固定順序為：外踝、下脛腓關(guān)節(jié)、后踝、內(nèi)踝。外踝脛骨用5～6孔1/3管狀鋼板或重建鋼板，后踝骨折塊超過關(guān)節(jié)面25%用螺釘固定，脛腓聯(lián)合分離，在踝關(guān)節(jié)面以上1.5～2.5cm處用1枚長螺釘平行脛距關(guān)節(jié)面，并向前傾斜25°～30°，自腓骨貫穿脛骨固定，恢復(fù)踝穴原來的寬度。手術(shù)過程中復(fù)位均以分型損傷機(jī)制逆行進(jìn)行。經(jīng)C型臂透視證明達(dá)解剖復(fù)位之后，安裝內(nèi)固定?！　?.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)行功能石膏

4、固定，確保韌帶愈合，待6～8周后去石膏行功能鍛煉及部分負(fù)重?！　?結(jié)果　　本組38例患者均獲得1～2年隨訪，平均1.5年。療效根據(jù)病史、體征、X線征象做4級評價［1，2］：優(yōu)：無痛，無畸形，功能正?；蚪咏?，X線片示骨折愈合，24例；良：勞累后踝關(guān)節(jié)輕度疼痛或不適，背伸或跖屈受限在10°～15°,X線片示骨折愈合無畸形，8例；可：時感踝關(guān)節(jié)無力，背伸跖曲受限16°～20°，X線片顯示輕度畸形6例；差：踝關(guān)節(jié)負(fù)重即痛，需扶拐行，背伸跖曲受限30°，外觀及X線明顯畸形，本組無差病例。　　3討論　　3.1損傷機(jī)制由于語言表述習(xí)慣的不同，對旋前和旋后有多種不同的解釋。旋前、旋

5、后指踝關(guān)節(jié)損傷時，足所處的位置。是指脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的外翻或內(nèi)翻。而外旋型中外旋是指前足和距骨的外旋。（1）旋前外旋型：內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊張，外旋力量作用足部。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)先受損，表現(xiàn)為三角韌帶斷裂或內(nèi)踝撕脫骨折，這樣距骨的內(nèi)側(cè)壁便可以向前移位，距骨外旋，迫使腓骨沿其縱軸旋轉(zhuǎn)扭曲，導(dǎo)致前聯(lián)合韌帶斷裂，然后是骨間韌帶的斷裂。此時，旋轉(zhuǎn)的距骨脫離位于內(nèi)側(cè)的脛骨，脛腓骨分離，導(dǎo)致后聯(lián)合韌帶可發(fā)生后踝的撕脫骨折，最后導(dǎo)致腓骨干的骨折。（2）旋后外旋型：最常見的損傷類型，足在旋后位上，受到一個軸向的壓力加上距骨和距下關(guān)節(jié)內(nèi)翻，距骨外翻，首先腓骨發(fā)生斜形骨折骨折線由前向后，距骨進(jìn)一步外旋，并

6、向后方移位導(dǎo)致后聯(lián)合韌帶損傷和后踝骨折，距骨向后脫位內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折。　　本組病人在復(fù)位內(nèi)固定時均應(yīng)根據(jù)其損傷機(jī)制、足踝的位置進(jìn)行。優(yōu)點：剝離范圍小、創(chuàng)傷小、易復(fù)位、縮短時間、感染機(jī)會降低，故了解踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制和分型的判斷將對踝關(guān)節(jié)的治療帶來許多便利。可以提高手術(shù)治療水平［3］?！　?.2下脛腓聯(lián)合分離的治療外踝骨折在下脛腓聯(lián)合水平面骨間膜或骨間韌帶未損傷，在對內(nèi)外踝骨折均達(dá)到解剖復(fù)位，并堅強(qiáng)固定后無需行下脛腓聯(lián)合固定［4］。對Ⅳ°損傷時，下脛腓后韌帶，橫韌帶斷裂或后踝撕脫，此時下脛腓聯(lián)合將完全分離。Ramsey等［5］證明距骨向外移位1mm，脛距關(guān)節(jié)接觸

7、面減少42%～51%。向外側(cè)移位3mm，關(guān)節(jié)接觸面積減少60%，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故如何判斷其分離更為重要，最可靠的方法［6］是固定內(nèi)外踝后攝X線片，以證實是否分離。用螺釘固定應(yīng)在12周左右取出或用可吸收螺釘固定［7，8］?！　?.3內(nèi)、外踝和后踝的固定外踝和后踝骨折可以采用后外側(cè)切口復(fù)位固定。外踝用5～6孔1/3管狀鋼板螺釘或用4.0mm螺釘固定，內(nèi)踝、后踝根據(jù)骨折塊的大小用4.0mm螺釘或克氏針固定，對固定順序