踝關(guān)節(jié)旋前外旋型IV度骨折治療進(jìn)展

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1、踝關(guān)節(jié)旋前外旋型IV度骨折治療進(jìn)展【中圖分類(lèi)號(hào)】R656【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783(2013)01-0014-01【摘要】旋前外旋型骨折是踝關(guān)節(jié)損傷中較復(fù)雜的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其具體治療方法一直是許多學(xué)者和醫(yī)師爭(zhēng)論和探討的焦點(diǎn)，本文將根據(jù)近年來(lái)臨床治療結(jié)果的總結(jié)分析從解剖特點(diǎn)、損傷機(jī)制、具體手術(shù)方法等角度綜述旋前外旋型IV度骨折的研究進(jìn)展?！娟P(guān)鍵詞】踝關(guān)節(jié)；骨折；手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%,其中旋前-外旋型損傷約占踝關(guān)節(jié)損傷的20%o旋前外旋型IV度骨折主要特點(diǎn)是腓骨骨折水

2、平高于下脛腓聯(lián)合水平，常復(fù)合內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶斷裂，下脛腓分離，后踝骨折，故踝穴的精確解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定甚為重要，手法操作很難達(dá)到解剖復(fù)位，目前大部分醫(yī)師主張手術(shù)解剖復(fù)位內(nèi)固定。損傷機(jī)制：此類(lèi)骨折為不穩(wěn)定骨折，其具體損傷機(jī)制是當(dāng)足位于旋前位時(shí)距骨外旋，外側(cè)韌帶復(fù)合體松弛，首先損傷內(nèi)踝，可表現(xiàn)為內(nèi)踝骨折或者三角韌帶斷裂，內(nèi)踝骨折線特征為橫斷撕脫骨塊，骨折線水平低于脛距關(guān)節(jié)水平；暴力繼續(xù)作用，距骨的內(nèi)側(cè)壁便可以向前移位，距骨外旋，迫使腓骨沿其縱軸旋轉(zhuǎn)扭曲，腓骨逃離向后外，下脛腓聯(lián)合及骨間膜從遠(yuǎn)端向近端撕裂，直致外側(cè)韌帶復(fù)合

3、體緊張，腓骨無(wú)法逃離才發(fā)生骨折，骨折線特征為高于脛距關(guān)節(jié)，從前下向后上延伸。最后損傷后踝撕脫骨折或下脛腓后韌帶斷裂為IV度。因?yàn)楹篚坠钦郯l(fā)生在外踝骨折之后，有后踝骨折必然伴隨外踝損傷。一般認(rèn)為高位的腓骨骨折是由于損傷時(shí)腓骨的外旋被上脛腓關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)所限制而產(chǎn)生的；骨間膜損傷的水平與腓骨骨折的水平并非一致，二者之間并無(wú)明確的因果關(guān)系，只是同時(shí)作為損傷的結(jié)果并存。手術(shù)方法：先于內(nèi)踝后弧形口探查三角韌帶、踝關(guān)節(jié)及后踝骨折，去除游離骨屑，牽開(kāi)卡壓軟組織，暫不固定內(nèi)踝，對(duì)于三角韌帶損傷需要修復(fù)者,露三角韌帶并用縫合線或骨錨縫合修復(fù)，待腓

4、骨骨折復(fù)位固定后再將三角韌帶的縫合線打結(jié)。根據(jù)具體情況可選用腓骨外側(cè)切口或后外側(cè)切口，以骨折處為中心作長(zhǎng)約7?10cm切口。逐層切開(kāi),露骨折端，直視下復(fù)位后酌情選用Depuy腓骨鋼板、重建鋼板或1/3管型鋼板固定。若需同時(shí)顯露后踝骨折塊則可選用后外側(cè)切口，通常腓骨復(fù)位后后踝會(huì)自動(dòng)復(fù)位，用1?2枚空心螺釘固定。然后松質(zhì)骨螺釘固定內(nèi)踝后，術(shù)中行踝關(guān)節(jié)的應(yīng)力試驗(yàn)，若腓骨向外側(cè)移位大于4mm,則固定下脛腓關(guān)節(jié)。對(duì)于外踝和后踝的固定順序臨床有不同觀點(diǎn)，有學(xué)者主張根據(jù)損傷選擇不同方案，如CT顯示脛腓前后韌帶是否完好以及是否是急癥手術(shù)等。對(duì)

5、于脛骨踝關(guān)節(jié)面處的軟骨損傷，若骨塊較小應(yīng)沖洗摘除，若骨塊較大應(yīng)用細(xì)克氏針將其復(fù)位固定，以減少踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。外踝的處理：腓骨遠(yuǎn)端為外踝，距腓前韌帶附著于外踝的前下部分，距腓后韌帶附著于外踝的腓骨隱窩，跟腓韌帶附著于外踝尖。踝關(guān)節(jié)損傷旋前外旋IV度的外踝骨折多發(fā)生在距外踝尖8?9cm處，而且多伴有骨間膜裂傷，應(yīng)予內(nèi)固定。Ransry等［1］指出距骨向外移位1mm,脛距關(guān)節(jié)的接觸面將減少42%。有試驗(yàn)結(jié)果表明，腓骨縮短2mm,外移5mm或外旋5°均引起踝關(guān)節(jié)壓力的明顯變化。故治療上應(yīng)爭(zhēng)取解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度及遠(yuǎn)

6、端與脛骨的解剖關(guān)系。現(xiàn)在臨床上多用鋼板來(lái)固定腓骨，因腓骨遠(yuǎn)端存在15°左右的外展角度，所以應(yīng)對(duì)鋼板進(jìn)行預(yù)彎以適應(yīng)腓骨下端正常的生理曲度。否則，術(shù)后導(dǎo)致外翻曲度變直，外踝內(nèi)收，踝穴變窄，引起術(shù)后行走疼痛。固定外踝時(shí)特別注意要防止近端的移位和遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)。另外，骨折線的遠(yuǎn)端至少要有3枚螺釘固定，固定后行X線檢查確認(rèn)螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。后踝的處理：后踝的穩(wěn)定對(duì)防止距骨后脫位起到重要作用。后踝骨折是不穩(wěn)定的指征，骨折塊通常位于后外側(cè)，一般認(rèn)為如果后踝骨折塊累及超過(guò)25%的關(guān)節(jié)面且移位大于1mm是應(yīng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定［2］。復(fù)位順序尚有爭(zhēng)議，多

7、數(shù)學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)、外踝骨折復(fù)位內(nèi)固定后，后踝骨折塊可相應(yīng)回到可以接受的位置，腓骨短縮及旋轉(zhuǎn)畸形糾正后予以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，因后踝骨折塊通過(guò)后脛腓韌帶與腓骨相連，此時(shí)后踝往往自行復(fù)位。如果后踝骨折塊大，可用松質(zhì)骨螺釘自前向后擰入固定；骨折塊小可自后向前擰入固定。也有學(xué)者認(rèn)為先復(fù)位后踝，再外、內(nèi)踝的復(fù)位。在固定后踝前要先復(fù)位下脛腓聯(lián)合，否則一旦后踝固定失敗下脛腓很難解剖復(fù)位。三角韌帶及內(nèi)踝的處理：旋前-外旋型損傷常合并三角韌帶損傷。三角韌帶分淺、深兩層。淺層包括脛距淺韌帶、脛舟韌帶和脛跟韌帶，主要附著于前丘，一般從前丘起點(diǎn)撕脫或從體部斷裂

8、，斷端呈馬尾狀，并有部分卷入關(guān)節(jié)間隙。深層包括脛距前后深層韌帶，主要附著于后丘，一般從距骨附著點(diǎn)撕脫，斷端呈扇貝釘樣。三角韌帶能彌補(bǔ)內(nèi)踝較短的不足，淺層主要控制距骨外旋，而深層的完整性，是保持踝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定及維持距骨在踝穴內(nèi)良好運(yùn)動(dòng)軌跡的關(guān)鍵，它可以防止距骨向外側(cè)移位及過(guò)度