盆腔膿腫的臨床診斷與治療

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1、盆腔膿腫的臨床診斷與治療【關(guān)鍵詞】盆腔膿腫診斷治療盆腔膿腫是腹腔手術(shù)后最常見的一種殘余膿腫，由于半此，形成膿腫。本病最多見于闌尾穿孔手術(shù)后，但上腹部或盆臥位時(shí)盆腔是腹腔的最低部位，因此腹內(nèi)滲液或膿液易積聚于腔手術(shù)后也可發(fā)生。女性患者膿液多積聚在直腸子宮窩，男性則多在膀胱直腸窩。由于盆腔腹膜的面積較小，且吸收毒素能力較低，因此全身癥狀往往較輕，而以局部刺激癥狀為主。1臨床資料1.1一般資料選擇2007年至2009年在我院住院盆腔膿腫患者59例，年齡22～4歲,平均34歲,已生育51例，未生育8例，有盆腔炎史、陰道炎史、闌尾膿腫史。下腹痛52例，陰道出血21例，伴發(fā)熱25例，婦

2、科檢查均有盆腔腫塊。1.2臨床表現(xiàn)盆腔膿腫的臨床表現(xiàn)包括全身和局部兩個(gè)方面。全身癥狀有發(fā)熱、乏力、脈快等。由盆腔腹膜的面積小，吸收能力差，所以患者的全身中毒癥狀多不嚴(yán)重。局部癥狀主要為下腹部的脹痛不適。膀胱受炎癥刺激后，可有尿頻、尿急、尿痛等尿路炎癥的表現(xiàn)。直腸受炎性刺激則表現(xiàn)為腹瀉和里急后重，即有明顯便意但便量不多，便后仍有排便不盡感。腹部體征不明顯，有時(shí)可檢出下腹部深在的壓痛。如果膿腫靠近前腹壁，壓痛比較明顯。直腸指檢對盆腔膿腫的診斷有重要意義，可捫及突向直腸腔的有壓痛的腫塊，質(zhì)軟，觸之有波動(dòng)感。女性患者在行陰道指檢時(shí)在后壁可捫及痛性腫塊。1.3診斷術(shù)后3～5d體溫仍不

3、退，或下降后又復(fù)上升，同時(shí)感到下腹部墜脹不適。由于盆腔炎癥刺激直腸和膀胱，可出現(xiàn)排便次數(shù)增多、里急后重、黏液便、尿頻及排尿困難等。肛門指診對診斷極有幫助，可見肛門括約肌松弛，肛門口沾染黏液，在前列腺(或子宮頸)上方捫及腫塊；腫塊向后突出，光滑，有一定硬度，輕觸痛，成熟后有波動(dòng)感。膿腫位置較高或巨大時(shí)，甚至可在恥骨聯(lián)合上方捫及有壓痛的腫塊。B超、CT對深部盆腔膿腫的診斷可提供可靠的信息。2治療2.1非手術(shù)治療術(shù)后盆腔感染經(jīng)治療多數(shù)可以治愈，膿腫可以吸收，少數(shù)病例膿腫可向陰道或直腸穿破而自愈，僅少數(shù)患者因膿腫向腹腔內(nèi)穿破而引起彌漫性腹膜炎。因此，病起初期應(yīng)先采用非手術(shù)治療，應(yīng)給

4、予積極的全身治療，包括使用適當(dāng)?shù)目股亍⒕植坷懑熁驘崴?、熱鹽水灌腸和會(huì)陰部物理療法，多可使炎癥消退、滲液吸收。治療期間應(yīng)密切觀察局部情況，出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)應(yīng)及時(shí)引流。盆腔膿腫未形成前，表現(xiàn)為盆腔腹膜炎癥。此時(shí)即便形成小的膿腫，也會(huì)逐漸被吸收，不需手術(shù)引流。2.2介入治療超聲、CT引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰膿腫穿刺引流多能成功，可避免傳統(tǒng)的經(jīng)腹、經(jīng)直腸或經(jīng)陰道膿腫引流術(shù)。介入超聲治療具有簡便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少、無須住院等優(yōu)點(diǎn)，并且能夠避免剖腹手術(shù)及其帶來的毒副作用。運(yùn)用無水乙醇治療盆腔膿腫的主要原理是無水乙醇能夠使膿腫壁細(xì)胞失活變性、減少分泌及滲出且具有消毒殺菌作用，有利于膿腔閉合。2

5、.3手術(shù)治療腹部手術(shù)后盆腔膿腫多位于盆腔最低位，傳統(tǒng)的經(jīng)直腸(或陰道)手術(shù)操作容易、方便，引流效果好，因此仍被廣為應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)排空膀胱，以免損傷，選用靜脈麻醉或椎管內(nèi)麻醉。已婚婦女可經(jīng)陰道后穹窿切開，其他患者均經(jīng)直腸切開。先行直腸指診，了解膿腫的位置，在肛門鏡直視下穿刺直腸前壁抽出膿液后，用尖刀切一小口，以止血鉗擴(kuò)大切口排膿，然后用手指探查膿腔，分開其內(nèi)的間隔。最后置放引流管引流。也可不放引流管而在術(shù)后每日用手指擴(kuò)張引流口。以保持引流通暢，術(shù)后繼續(xù)使用抗生素、熱水坐浴及理療等。近年來，由于超聲和CT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，盆腔膿腫的治療也可應(yīng)用經(jīng)直腸或陰道穿刺置管引流。經(jīng)前腹壁切口

6、進(jìn)行引流，腹腔、盆腔有多發(fā)性膿腫，或合并粘連性腸梗阻時(shí)，可用此法。2.4術(shù)后仍需應(yīng)用抗生素，3～4d后，待膿液排盡后即可拔除引流管，并行溫水坐浴。如引流管過早滑脫，上述癥狀再度出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即做肛門指診，如能摸到原來的切口，可用手指擴(kuò)大，再次引流。3討論盆腔膿腫未形成前，表現(xiàn)為盆腔腹膜炎癥。此時(shí)應(yīng)給予積極的全身治療，包括使用適當(dāng)?shù)目股?、熱水坐浴、熱鹽水灌腸和會(huì)陰部物理療法，多可使炎癥消退、滲液吸收。即便形成小的膿腫，也會(huì)逐漸被吸收，不需手術(shù)引流。但如果形成較大的膿腫，直腸指檢腫塊有明顯的波動(dòng)感，即應(yīng)切開引流?；颊咭话闳〗厥唬┐逃胁▌?dòng)感的直腸前壁，抽得膿液后，在穿刺點(diǎn)處做

7、一個(gè)小切口，并用血管鉗擴(kuò)大切口，排盡膿液后放入引流管，術(shù)后3～4日拔除。女性患者也可經(jīng)陰道后穹窿切開引流。由于體位的關(guān)系，盆腔膿腫引流后很容易受壓閉合，臨床治療效果較好。近年來，有不少人開始采用B超或CT引導(dǎo)穿刺引流技術(shù)治療盆腔膿腫，取得了和手術(shù)切開引流相同的療效，且具有安全，準(zhǔn)確，并發(fā)癥少的特點(diǎn)。所用的穿刺路徑可以經(jīng)直腸、陰道或坐骨切跡。對合并有腹腔膿腫或腸梗阻的盆腔膿腫，應(yīng)做開腹探查，同時(shí)解決腹內(nèi)其他病變。