壓瘡評估表指引

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1、Braden評分表評估指引評價內(nèi)容評價計分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分1、感知能力：對壓力所致不舒適狀況的反應(yīng)能力完全受限：由于意識水于下降、用鎮(zhèn)靜藥后、體表大部分痛覺能力受限所致，對疼痛刺激無反應(yīng)非常受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟、煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)，感受疼痛或不舒適的能力受損〉人2/1本表面積輕微受限：對指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適、有1?2個肢體感受疼痛或不舒適的能力受損無損害；對指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損2、潮濕度：皮膚暴露于潮濕中的程度持續(xù)潮濕：每次移動或翻動患者看到皮膚被分泌物、尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少

2、每班更換一次偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每FI—次罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時間更換3、活動能力：身體活動的程度臥床：被限制在床上坐椅子：步行活動嚴(yán)重受限或不步行活動，不能耐受自身的體重和（或）必須借助椅子或輪椅活動偶爾步行:白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時間在床上或椅子里經(jīng)常步行：室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2h—次（在白天清醒期間）評價內(nèi)容評價計分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分4、移動能力：改變和控制體位的能力完全不能夠動：在沒有人幫助的情況下，患者完全不能改變身體或四肢的位置非常受限：偶爾能輕微改

3、變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動且獨(dú)立進(jìn)行不受限：可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變5、營養(yǎng)攝取能力：通常攝取食物的方式很差：①從未吃過完整一餐；②罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；③每日吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；④攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為口常補(bǔ)充；⑤禁食和（或）一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天可能不足：①罕見吃完一餐；②一般僅吃所供食物的1/2；③蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；④偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或管飼飲食充足：①大多數(shù)量間所吃食物＞1/2所供食

4、物；②每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；③偶爾少吃一餐，但常常會加餐；④在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營養(yǎng)需求良好：①每餐均能吃完或基本吃完；②從不少吃一餐；③每日通常吃$4人份的肉類；④不要求加餐評價內(nèi)容評價計分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分6、摩擦力和剪切力存在問題①需要協(xié)助才能移動患者；②移動患者時皮膚與床單表面沒有完全托起會產(chǎn)生摩擦力；③患者坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動；④肌肉痙攣、強(qiáng)直性收縮或躁動不安時會產(chǎn)生會持續(xù)存的摩擦力⑤潛在問題：①很費(fèi)力地移動患者會增加摩擦力；②在移動患者期間，皮膚可能有某種程度上的滑動去抵抗床單、椅子、約朿帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；③在床

5、上或椅子中大部分時間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動不存在問題：①在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動；②移動期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；③在床上和椅子里的所有時間內(nèi)都能保持良好的體位