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1、痛風(fēng)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院孫寧思考題痛風(fēng)的定義？痛風(fēng)的原因是什么？怎樣處理急性期痛風(fēng)？提綱概述診斷和鑒別診斷老年人痛風(fēng)的特點(diǎn)老年人痛風(fēng)的治療老年痛風(fēng)患者的管理及預(yù)防概述概念——痛風(fēng)(gout)和高尿酸血癥(hyperuricemia)痛風(fēng)是由于遺傳性和(或)獲得性尿酸生成過(guò)多，和(或)排泄減少引起的一組疾病。 其臨床特點(diǎn)是：高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶，沉積所致的急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性腎病。上述表現(xiàn)可單獨(dú)或聯(lián)合存在。流行病學(xué)特點(diǎn)為什么要重視老年人痛風(fēng)？與代謝綜合征、急性心梗等疾病相關(guān)；與老年人腎功能不全，泌尿系結(jié)
2、石等相關(guān)；痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎造成患者疼痛和活動(dòng)障礙，容易誘發(fā)其他疾病，并且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。病因原發(fā) 排泄減少：腎臟尿酸濾過(guò)減少、重吸收增加、腎小管分泌增加 生成增加：尿酸代謝的酶活性異常。繼發(fā) 腎臟疾病骨髓增生性疾病 藥物……原發(fā)原因未明的分子缺陷(特發(fā)性)： ①尿酸排泄減少(腎清除率降低)，占原發(fā)性80%～90%。 ②尿酸生成過(guò)多，占原發(fā)性10%～20%。酶及代謝缺陷 ①磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶亢進(jìn)癥。②次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)部分缺乏癥③腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(APRT)缺乏癥。繼發(fā)尿酸生成過(guò)多：
3、①酶及代謝缺陷。②細(xì)胞過(guò)量破壞。③細(xì)胞增殖。④外因性：高嘌呤飲食健康搜索，過(guò)量飲酒。尿酸排泄減少：①腎清除減少：腎衰竭，藥物、酮癥酸中毒乳酸中毒、毒素。②細(xì)胞外液量減少：脫水，尿崩癥。痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尿酸攝入過(guò)多腎臟排泄障礙雌激素減少、溫度降低、酸性?xún)?nèi)環(huán)境組織器官中沉積，包括：關(guān)節(jié)及皮下組織、耳廓和腎臟。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石形成痛風(fēng)性腎病尿酸代謝失衡高尿酸血癥分類(lèi)高尿酸血癥（原則上不能算是痛風(fēng)）無(wú)痛性痛風(fēng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石形成痛風(fēng)性腎病小結(jié)痛風(fēng)是與尿酸代謝紊亂有關(guān)的代謝性疾病尿酸的升高可能是攝入過(guò)多、生成過(guò)多、排泄減少只有高尿
4、酸血癥不能稱(chēng)之為痛風(fēng)病例和圖片病例老年男性78歲，主因突發(fā)雙側(cè)拇跖趾關(guān)節(jié)疼痛5天入院。夜間起病，伴有低熱，畏寒，關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛，活動(dòng)受限?；?yàn)檢查：血白細(xì)胞升高，中性為主；血尿酸521umol/l。追問(wèn)病史，數(shù)月前曾有過(guò)2次發(fā)作，均在3日內(nèi)緩解。X-ray檢查臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀——高尿酸血癥急性關(guān)節(jié)炎：典型發(fā)病特點(diǎn)。痛風(fēng)石和慢性關(guān)節(jié)炎腎病變：痛風(fēng)腎病，尿酸性尿路結(jié)石代謝綜合征？急性關(guān)節(jié)炎：典型發(fā)病特點(diǎn)起病急驟，多見(jiàn)于午夜最易受累部位是拇跖關(guān)節(jié)，其他依次是踝、跟、腕、指肘等關(guān)節(jié)紅腫熱痛和活動(dòng)受限疼痛劇烈者可似刀割，無(wú)法忍受大多
5、自限性，但反復(fù)發(fā)作慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)受累，發(fā)作頻繁，間歇期縮短，疼痛日見(jiàn)加劇對(duì)軟骨、骨和周?chē)M織造成破壞痛風(fēng)石見(jiàn)于血尿酸高、病程長(zhǎng)的患者常常合并腎功能異常如果破潰不易愈合 ①破潰結(jié)節(jié)部位的皮膚血供與營(yíng)養(yǎng)較差； ②尿酸結(jié)晶不斷由破口溢出； ③繼發(fā)感染。痛風(fēng)腎病首先累及腎小管、逐漸波及腎小球臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性常與其他疾病合并出現(xiàn)尿酸性腎結(jié)石X線不顯影輔助檢查血尿酸尿尿酸滑囊液或痛風(fēng)石X-ray鑒別診斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng)診斷典型癥狀+血尿酸高、滑囊液陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、痛風(fēng)石、X-ray檢查、秋水仙堿治療有效
6、治療目的控制高尿酸血癥終止急性發(fā)作防止結(jié)石形成和腎功能損害急性期治療休息、制動(dòng)、抬高患肢特效藥：秋水仙堿止痛激素（不得已的選擇）水楊酸及保太松類(lèi)藥物因副作用較大，現(xiàn)臨床已極少應(yīng)用。阿司匹林可促進(jìn)腎小管回吸收尿酸增，抑制分泌而使痛風(fēng)加重，故屬禁忌。慢性期（間歇期）治療排尿酸 注：腎功能不良時(shí)無(wú)效，尿酸排泄多的病人不宜使用。抑制尿酸生成 別嘌醇苯溴馬隆可有胃腸道反應(yīng)，腎絞痛及激發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。原發(fā)病的治療康復(fù)治療優(yōu)化治療方案①早期發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥；②對(duì)高尿酸血癥而無(wú)痛風(fēng)者可根據(jù)其類(lèi)型酌情使用尿酸合成抑制藥或(和)促尿酸排泄藥；
7、③減少外源嘌呤來(lái)源，避免高嘌呤飲食；④調(diào)整飲食，防止過(guò)胖；⑤多飲水，多排尿，增加尿酸排泄；⑥避免尿酸鹽結(jié)晶的誘因，服用堿性藥物，保持尿液堿性；⑦迅速有效徹底終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作，可首選秋水仙堿。謝謝！
