急性肺栓塞的心電圖改變

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1、急性肺栓塞的心電圖改變?nèi)菔械谝会t(yī)院作者：林榮　2011-3-8??近年人們對(duì)急性肺栓塞（APE）的認(rèn)識(shí)不斷提高，其在臨床中的常見性、多樣性、嚴(yán)重性、危害性被重新審視，預(yù)后兇險(xiǎn)，漏診率（尤其是基層醫(yī)院）仍高。目前雖有各種檢查手段不斷推出，心電圖由于價(jià)廉、普及、圖形變化與其病理生理學(xué)變化密切相關(guān)，雖然特異性不強(qiáng)，但在各肺栓塞的診療指南中仍然是急性肺栓塞初步篩選的常規(guī)首選方法。提高對(duì)肺栓塞心電圖的認(rèn)識(shí)，將大大減少漏診率，提高診斷的準(zhǔn)確性。???一、急性肺栓塞的定義???肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）

2、是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。臨床上以PTE最為常見，在美國高居死亡原因的第3位，澳大利亞PTE的人群年發(fā)生率為0.21/1000，照此推算我國每年將有27萬人發(fā)生PTE。???二、急性肺栓塞心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ)???由于急性肺栓塞栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，患者的基礎(chǔ)疾病及神經(jīng)激素的變化的不同，其所產(chǎn)生的病理生理學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)改變亦千變?nèi)f化，小到無任

3、何改變，大至全肺無血流，無心輸出致患者猝死，因此其心電圖變化亦隨之表現(xiàn)多樣化。其病理生理改變與心電圖的關(guān)系主要如下。???1．急性肺栓塞時(shí)，肺循環(huán)阻力增高，右室向肺動(dòng)脈排血受阻，右心室、右心房壓力增高、擴(kuò)張，上述血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)右室負(fù)荷增加、右室增大、右房壓力增加、右房增大的表現(xiàn)。???2．急性肺栓塞時(shí)，右心室擴(kuò)張、容積變大，左室相對(duì)受壓，舒張末容量下降；同時(shí)肺血流受阻，右心輸出量下降，左心容量負(fù)荷下降，上述作用使左室心輸出量下降，血壓下降、休克，冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，心肌缺血造成心電圖ST-T改變；右室

4、擴(kuò)張、壓力升高，主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈與右室間壓力階差下降，擠壓右冠狀動(dòng)脈及右室灌注壓下降，右室心內(nèi)膜下灌注下降，下壁、右室缺血性ST-T改變。???3．急性肺栓塞時(shí)，兒茶酚胺或組胺、內(nèi)皮素升高，冠脈收縮，心肌供血不足、心肌缺血、尤其是右室心肌缺血。???三、急性肺栓塞心電圖的再認(rèn)識(shí)???由于急性肺栓塞所產(chǎn)生的病理生理學(xué)變化及血流動(dòng)力學(xué)改變，受多種因素的影響，因此其心電圖改變影響因素同樣很多，心電圖改變亦復(fù)雜多變，且具有動(dòng)態(tài)性變化的特點(diǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道急性肺栓塞的心電圖改變多達(dá)30幾種，本文將近年再認(rèn)識(shí)的幾種常見改變分別闡述

5、。???1．胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置這是急性肺栓塞后較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種心電圖改變，但在臨床中常常沒有得到足夠的認(rèn)識(shí)和重視。發(fā)生機(jī)制多由于快速增加的右室壓力負(fù)荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血，據(jù)許多臨床研究分析其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ。特點(diǎn)如下。???（1）發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)V1～V4最常見，且TV1～TV3倒置深度>TV4常見（圖1）。???（2）時(shí)間多在急性肺栓塞后1～2h內(nèi)開始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見，并有動(dòng)態(tài)變化，隨病情好轉(zhuǎn)先出現(xiàn)倒置加深后漸淺至恢復(fù)正常，持續(xù)時(shí)間依病情而定，病情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復(fù)越早。???（

6、3）形態(tài)T波呈尖銳對(duì)稱性倒置（圖2）深度可達(dá)1.7mV。???（4）導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的順序依次為TV1~TV2，TV3～TV4。當(dāng)溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時(shí)，恢復(fù)順序?yàn)門V4，TV3，TV2，TV1。溶栓后T波倒置在1～7d達(dá)高峰，11～49d逐漸恢復(fù)正常。???（5）臨床意義：胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置多見于較大塊肺栓塞如：肺動(dòng)脈主支、大分支或多分支栓塞。當(dāng)胸痛、氣喘的患者新出現(xiàn)胸導(dǎo)T倒置或其他心電圖改變伴有下肢水腫，靜脈血栓結(jié)合心臟彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴(yán)重，T倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)

7、可作為判斷急性肺栓塞早期出現(xiàn)潛在危險(xiǎn)的簡單可行的方法。T波倒置也是判斷急性肺栓塞右心功能不全較為敏感的有價(jià)值的心電圖指標(biāo)。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置易與急性非ST抬高性心?；煜瑧?yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)加以鑒別，其心電圖區(qū)別在于：①T波倒置的深度：急性肺栓塞為TV2、TV3>TV4而前壁心梗相反TV2、TV3

8、SⅠQⅢTⅢ這是一種人們最熟悉，也被認(rèn)為是最典型的急性肺栓塞的ECG改變。其實(shí)不然，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅有15%～30%左右的患者出現(xiàn)此種典型的ECG改變，SⅠQⅢTⅢ同時(shí)出現(xiàn)并非常見。發(fā)生機(jī)制為急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。特點(diǎn)如下。???（1）SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)的形式應(yīng)認(rèn)識(shí)到急性肺栓塞時(shí)SⅠQⅢTⅢ并不都同時(shí)出現(xiàn)而常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、