急性肺栓塞的心電圖改變

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1、急性肺栓塞的心電圖改變?nèi)菔械谝会t(yī)院作者：林榮　2011-3-8??近年人們對急性肺栓塞（APE）的認識不斷提高，其在臨床中的常見性、多樣性、嚴重性、危害性被重新審視，預(yù)后兇險，漏診率（尤其是基層醫(yī)院）仍高。目前雖有各種檢查手段不斷推出，心電圖由于價廉、普及、圖形變化與其病理生理學變化密切相關(guān)，雖然特異性不強，但在各肺栓塞的診療指南中仍然是急性肺栓塞初步篩選的常規(guī)首選方法。提高對肺栓塞心電圖的認識，將大大減少漏診率，提高診斷的準確性。???一、急性肺栓塞的定義???肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）

2、是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。包括肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism，PTE）、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。臨床上以PTE最為常見，在美國高居死亡原因的第3位，澳大利亞PTE的人群年發(fā)生率為0.21/1000，照此推算我國每年將有27萬人發(fā)生PTE。???二、急性肺栓塞心電圖改變的病理生理學基礎(chǔ)???由于急性肺栓塞栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度，患者的基礎(chǔ)疾病及神經(jīng)激素的變化的不同，其所產(chǎn)生的病理生理學、血流動力學改變亦千變?nèi)f化，小到無任

3、何改變，大至全肺無血流，無心輸出致患者猝死，因此其心電圖變化亦隨之表現(xiàn)多樣化。其病理生理改變與心電圖的關(guān)系主要如下。???1．急性肺栓塞時，肺循環(huán)阻力增高，右室向肺動脈排血受阻，右心室、右心房壓力增高、擴張，上述血流動力學改變導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)右室負荷增加、右室增大、右房壓力增加、右房增大的表現(xiàn)。???2．急性肺栓塞時，右心室擴張、容積變大，左室相對受壓，舒張末容量下降；同時肺血流受阻，右心輸出量下降，左心容量負荷下降，上述作用使左室心輸出量下降，血壓下降、休克，冠狀動脈灌注壓下降，心肌缺血造成心電圖ST-T改變；右室

4、擴張、壓力升高，主動脈、冠狀動脈與右室間壓力階差下降，擠壓右冠狀動脈及右室灌注壓下降，右室心內(nèi)膜下灌注下降，下壁、右室缺血性ST-T改變。???3．急性肺栓塞時，兒茶酚胺或組胺、內(nèi)皮素升高，冠脈收縮，心肌供血不足、心肌缺血、尤其是右室心肌缺血。???三、急性肺栓塞心電圖的再認識???由于急性肺栓塞所產(chǎn)生的病理生理學變化及血流動力學改變，受多種因素的影響，因此其心電圖改變影響因素同樣很多，心電圖改變亦復(fù)雜多變，且具有動態(tài)性變化的特點，有文獻報道急性肺栓塞的心電圖改變多達30幾種，本文將近年再認識的幾種常見改變分別闡述

5、。???1．胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置這是急性肺栓塞后較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種心電圖改變，但在臨床中常常沒有得到足夠的認識和重視。發(fā)生機制多由于快速增加的右室壓力負荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血，據(jù)許多臨床研究分析其發(fā)生率高于SⅠQⅢTⅢ。特點如下。???（1）發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)V1～V4最常見，且TV1～TV3倒置深度>TV4常見（圖1）。???（2）時間多在急性肺栓塞后1～2h內(nèi)開始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見，并有動態(tài)變化，隨病情好轉(zhuǎn)先出現(xiàn)倒置加深后漸淺至恢復(fù)正常，持續(xù)時間依病情而定，病情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復(fù)越早。???（

6、3）形態(tài)T波呈尖銳對稱性倒置（圖2）深度可達1.7mV。???（4）導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的順序依次為TV1~TV2，TV3～TV4。當溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時，恢復(fù)順序為TV4，TV3，TV2，TV1。溶栓后T波倒置在1～7d達高峰，11～49d逐漸恢復(fù)正常。???（5）臨床意義：胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置多見于較大塊肺栓塞如：肺動脈主支、大分支或多分支栓塞。當胸痛、氣喘的患者新出現(xiàn)胸導(dǎo)T倒置或其他心電圖改變伴有下肢水腫，靜脈血栓結(jié)合心臟彩超有右心增大，高度提示急性肺栓塞，胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴重，T倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)

7、可作為判斷急性肺栓塞早期出現(xiàn)潛在危險的簡單可行的方法。T波倒置也是判斷急性肺栓塞右心功能不全較為敏感的有價值的心電圖指標。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置易與急性非ST抬高性心?；煜瑧?yīng)密切結(jié)合臨床表現(xiàn)加以鑒別，其心電圖區(qū)別在于：①T波倒置的深度：急性肺栓塞為TV2、TV3>TV4而前壁心梗相反TV2、TV3

8、SⅠQⅢTⅢ這是一種人們最熟悉，也被認為是最典型的急性肺栓塞的ECG改變。其實不然，據(jù)統(tǒng)計僅有15%～30%左右的患者出現(xiàn)此種典型的ECG改變，SⅠQⅢTⅢ同時出現(xiàn)并非常見。發(fā)生機制為急性右室擴張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。特點如下。???（1）SⅠQⅢTⅢ出現(xiàn)的形式應(yīng)認識到急性肺栓塞時SⅠQⅢTⅢ并不都同時出現(xiàn)而常表現(xiàn)為SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ、