難免壓瘡評(píng)估制度

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1、DG/QHSE?IC/E4.1.112/5大港油田總醫(yī)院管理作業(yè)文件文件編碼：GYK11/F7.10.41.39難免壓瘡評(píng)估制度發(fā)行版本：F修改碼：0編制部門(mén)：護(hù)理部編制人：劉春鳳孫培芳審核人：孟凡普審定人：婁永忠楊春江批準(zhǔn)人：魏健2010-12-31批準(zhǔn)2011-01-01實(shí)施大港油田總醫(yī)院　　　　發(fā)布GYK11/F7.10.41.397/7難免壓瘡評(píng)估制度發(fā)行版本：F修改碼：0文件編碼：GYK11/F7.10.41.39頁(yè)碼：1/71范圍為了加強(qiáng)難免壓瘡護(hù)理管理，確保護(hù)理質(zhì)量滿(mǎn)足規(guī)定要求，制定本制度。本制度規(guī)定了難免壓瘡的評(píng)估、申報(bào)、審核等內(nèi)容。本制度適用于總醫(yī)院難免壓

2、瘡管理。2術(shù)語(yǔ)和簡(jiǎn)略語(yǔ)本制度采用GB/T19000－2008標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的術(shù)語(yǔ)。3職責(zé)3.1護(hù)理部是本制度的歸口管理部室，負(fù)責(zé)組織本制度的制、修訂。3.2傷口造口組負(fù)責(zé)對(duì)難免壓瘡進(jìn)行會(huì)診、指導(dǎo)、分析、總結(jié)工作。3.3所屬各護(hù)理單元負(fù)責(zé)對(duì)難免壓瘡工作具體執(zhí)行。4管理內(nèi)容4.1新入院、轉(zhuǎn)入本病區(qū)的病人或病人病情變化出現(xiàn)皮膚隱患，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)褥瘡危險(xiǎn)度評(píng)分（Norton）（GYK11JL7.10.41.39-01）評(píng)估難免壓瘡的可能性，根據(jù)需要填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表（GYK11JL7.10.41.39-02），由護(hù)士長(zhǎng)審核后上交傷口造口專(zhuān)業(yè)組會(huì)診。4.2傷口造口專(zhuān)業(yè)組接到難免壓瘡申報(bào)表

3、后，審核為非難免壓瘡者，由病區(qū)護(hù)士繼續(xù)觀察皮膚護(hù)理情況。4.3傷口造口專(zhuān)業(yè)組接到難免壓瘡申報(bào)表后，審核為難免壓瘡者，給予護(hù)理指導(dǎo)，填寫(xiě)傷口造口專(zhuān)業(yè)組記錄單（GYK11JL7.10.41.39-03）。4.4傷口造口專(zhuān)業(yè)組對(duì)患者定期進(jìn)行階段性評(píng)估，評(píng)估難免壓瘡的進(jìn)展情況，提出指導(dǎo)意見(jiàn)。4.5對(duì)于出院或轉(zhuǎn)科病人，評(píng)估難免壓瘡護(hù)理效果及最終發(fā)生情況。GYK11/F7.10.41.397/74.6傷口造口專(zhuān)業(yè)組對(duì)護(hù)理成功或失敗病例進(jìn)行分析、總結(jié)。4.7難免壓瘡申報(bào)表上交護(hù)理部保存。5更改本制度的更改執(zhí)行GYK11/F4.1《文件和記錄管理程序》的規(guī)定，如程序文件更改影響本制度的執(zhí)行

4、需要更改時(shí)，應(yīng)一起組織更改。6相關(guān)文件、實(shí)施證據(jù)和表單6.1　相關(guān)程序文件和作業(yè)文件6.2　相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)天津市護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)6.3　相關(guān)技術(shù)文件6.4　實(shí)施證據(jù)、表單和管理流程GYK11JL7.10.41.39-01褥瘡危險(xiǎn)度評(píng)分（Norton）GYK11JL7.10.41.39-02難免壓瘡申報(bào)表GYK11JL7.10.41.39-03傷口造口專(zhuān)業(yè)組記錄單難免壓瘡評(píng)估流程圖GYK11/F7.10.41.397/7大港油田總醫(yī)院褥瘡危險(xiǎn)度評(píng)分（Norton）編碼：GYK11JL7.10.41.39-011、內(nèi)容?A、身體狀況?良好4?內(nèi)科狀況平穩(wěn)，外觀健康、營(yíng)養(yǎng)良好

5、?一般3?總體上內(nèi)科狀態(tài)平穩(wěn)，健康狀況一般?差2?內(nèi)科狀況不平穩(wěn)，外觀不健康?很差1?內(nèi)科狀況緊急，病態(tài)面容?B、精神狀態(tài)?清醒4?與外界接觸良好?淡漠3?遲鈍?模糊2?時(shí)間概念混淆?昏睡1?無(wú)反應(yīng)?C、活動(dòng)度?自由活動(dòng)4?不用幫助可以走動(dòng)?在幫助下行走3?沒(méi)有別人幫助則不能行走?輪椅行走2?只能靠輪椅行走，行動(dòng)范圍受輪椅限制?臥床不起1?活動(dòng)空間限制在床上?D、可移動(dòng)性?完全4?可獨(dú)立移動(dòng)?輕度受限3?需要些幫助改變位置?非常受限2?沒(méi)有幫助就不能改變位置?不能移動(dòng)1?一點(diǎn)也不能動(dòng)?E、失禁?無(wú)4?沒(méi)有便失禁的導(dǎo)尿患者?偶爾3?應(yīng)用Paul’s管/foley管，有便失禁?

6、經(jīng)常小便2?每天3－6次失禁?二便失禁1?不能控制大小便，每天7－10次失禁?2、解釋總分:<14低風(fēng)險(xiǎn)<12中度風(fēng)險(xiǎn)<10高風(fēng)險(xiǎn)GYK11/F7.10.41.397/7大港油田總醫(yī)院難免壓瘡申報(bào)表編碼：GYK11JL7.10.41.39-02填表日期：填表人：病區(qū)：床號(hào)：姓名：年齡：診斷：基本條件：強(qiáng)迫體位?！跤小鯚o(wú)危險(xiǎn)因素年齡≧70歲。□有□無(wú)白蛋白﹤3g/L?！跤小鯚o(wú)極度消瘦?！跤小鯚o(wú)高度水腫?！跤小鯚o(wú)大小便失禁?！跤小鯚o(wú)Norton評(píng)分：□<14低風(fēng)險(xiǎn)□<12中度風(fēng)險(xiǎn)□<10高風(fēng)險(xiǎn)如為院外帶入壓瘡，詳細(xì)描述發(fā)生的部位、面積、深度：家屬簽字：與患者的關(guān)系：日期：說(shuō)明：

7、凡具備基本條件和5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)即可申報(bào)難免壓瘡（強(qiáng)迫體位：如重要臟器功能衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴(yán)格限制翻身）保存部門(mén)：護(hù)理部、病區(qū)保存期限：1年GYK11/F7.10.41.397/7大港油田總醫(yī)院傷口造口專(zhuān)業(yè)組評(píng)估記錄單編碼：GYK11/F7.10.41.39-03記錄人：時(shí)間：病區(qū)：床號(hào)：姓名：年齡：診斷：責(zé)任人：首次評(píng)估危險(xiǎn)部位局部表現(xiàn)（面積深度）指導(dǎo)措施階段性評(píng)估分析總結(jié)保存部門(mén)：護(hù)理部、病區(qū)保存期限：1年GYK11/F7.10.41.397/7