無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣

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1、無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣機(jī)械通氣：正壓，負(fù)壓有創(chuàng)，無創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)：不需建立人工氣道，損傷小、并發(fā)癥小、操作簡便、費(fèi)用少；適合家庭或非醫(yī)療環(huán)境。一、基本結(jié)構(gòu)與工作原理（一）呼吸生理學(xué)基礎(chǔ)胸、肺組織的壓力-容積（P-V曲線）合理機(jī)械通氣的主要理論基礎(chǔ)。（二）動力源與正壓通氣產(chǎn)生原理1、動力源：通過增加氣道內(nèi)正壓，增加呼吸流量與容量或改變肺活量，氣道輔助通氣的作用。2、呼吸管路：多數(shù)NIPPV只用單管3、觸發(fā)：1）觸發(fā)靈敏度：吸氣觸發(fā)，越靈敏。吸氣做功越少，同步性越好，過低可導(dǎo)致誤觸發(fā)，所以在低觸發(fā)時(shí)，應(yīng)設(shè)置吸氣壓上升時(shí)間，避免產(chǎn)生有效通氣量不足或過量，呼氣觸發(fā)：調(diào)節(jié)峰流量的百分

2、比值作為切換時(shí)間。2）觸發(fā)反應(yīng)時(shí)間：原則上越短越好。流量觸發(fā)為主，在通氣環(huán)路中產(chǎn)生一個(gè)基礎(chǔ)流量，呼吸機(jī)通過感知環(huán)路中的流量變化來觸發(fā)吸氣相開始，從而提高觸發(fā)靈敏度及縮短觸發(fā)反應(yīng)時(shí)間。4、漏氣補(bǔ)償：核心裝置，通過口、鼻、喉罩連接，難免漏氣，壓力控制通氣時(shí)，少量漏氣可通過呼吸機(jī)自動增加流量補(bǔ)償。容量控制通氣，需增大預(yù)設(shè)VT予以補(bǔ)償，大多數(shù)先進(jìn)NIPPV通過感知環(huán)路中流量變化差異來確定漏氣量，自動補(bǔ)償漏氣。5、加溫濕化裝置：增加舒適度，提高療效，不如IPPV。（三）、工作原理1、正壓通氣產(chǎn)生原理，通過氣道內(nèi)正壓產(chǎn)生吸氣，借助吸氣壓力觸發(fā)裝置，與自主呼吸協(xié)調(diào)。BIPA

3、P同期機(jī)時(shí)吸氣期氣道正壓IPAP和呼氣期氣道正壓EPAP，IPAP類似PSV/ASB，主要作用替代呼吸機(jī)做功，降低自主呼吸做功，改善氣體交換，增加VT與MV，降低RR。EPAP類似于PEEP，主要作用為支撐氣道、增FRC。COPD患者中，EPAP有降低吸氣閾值、緩解呼氣困難的作用。2、漏氣補(bǔ)償機(jī)制：主機(jī)對出現(xiàn)漏氣時(shí)的響應(yīng)能力，是良好人機(jī)同步的前提。兩種機(jī)制對漏氣進(jìn)行識別與調(diào)節(jié)：（1）呼氣流量調(diào)節(jié)：（2）VT3、同步技術(shù)，保障NIPPV能否順利進(jìn)行的最主要因素（1）吸氣觸發(fā)同步：健康人自主呼吸時(shí)，吸氣動作與產(chǎn)生氣流幾乎同時(shí)發(fā)生，同步良好。接受機(jī)械通氣的患者，從開

4、始吸氣到呼吸機(jī)送氣，需克服呼吸系統(tǒng)疾病造成的阻力、呼吸機(jī)的觸發(fā)阻力、呼吸機(jī)的機(jī)械阻力，總時(shí)間為同步時(shí)間，<100ms同意滿足同步需求，RR慢，可稍長，反之將縮短。1）呼吸系統(tǒng)阻力，藥物與參數(shù)調(diào)節(jié)使之降低，縮短同步時(shí)間。COPD主要為氣道動態(tài)陷閉，伴一定程度阻塞，選擇壓力支持通氣PSV，用較高的支持壓力和適當(dāng)PEEP可降低和對抗內(nèi)源性PEEP。2）觸發(fā)水平，觸發(fā)水平接近0時(shí)同步時(shí)間最短，但易導(dǎo)致假觸發(fā)和人機(jī)配合不良。觸發(fā)壓力常設(shè)置在-1~2cmH2O（0.098-0.196kPa），流量觸發(fā)穩(wěn)定性與同步性最好。流量觸發(fā)或以此為主的符合觸發(fā)，可顯著避免假觸發(fā)。3）

5、延遲阻力，與呼吸機(jī)性能相關(guān)。（2）吸氣過程同步，包括VT和吸氣流蘇、形態(tài)1）氣流的量，VT或壓力應(yīng)達(dá)適當(dāng)?shù)牧?，吸氣?qiáng)，VT或吸氣初始流速較高；若呼吸波動3大，VT或吸氣流速變化相應(yīng)較大。PSV、BIPAP等可滿足。1）吸氣時(shí)間：屏氣階段吸氣，吸氣時(shí)間呼氣，BIPAP呼吸機(jī)采用伺服閥馬克避免或減輕上述情況2）吸/呼氣切換與同步：符合患者自主吸氣的終止方式，即同步性好，流量切換PSV、復(fù)合型切換BIPAP較好。吸氣滯后，增加等比例的壓力負(fù)荷；呼氣切換時(shí)間延長，導(dǎo)致呼氣時(shí)間縮短，肺排空不完全，增加肺過度充氣，PEEPi增加，增加下一次吸氣觸發(fā)的做功，導(dǎo)致呼氣肌做功。

6、二、模式與參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)（一）模式1、S模式（自主呼吸模式）：IPAP、EPAP、IPAPmax，相當(dāng)于PSV+PEEP，自主呼吸+吸氣正壓。2、T模式（時(shí)間控制呼吸模式）：IPAP、EPAP、IPAPmax、RR，PCV壓力控制通氣+PEEP。預(yù)設(shè)RR，每次呼吸都得到預(yù)設(shè)的吸氣壓力支持。觸發(fā)由機(jī)器制定，呼氣相吸氣轉(zhuǎn)換常采用時(shí)間轉(zhuǎn)換。預(yù)設(shè)吸氣峰值，當(dāng)吸氣時(shí)呼吸道壓力達(dá)到該值即轉(zhuǎn)向呼氣。3、S/T模式（自主/時(shí)間控制自動切換呼吸模式）：當(dāng)自主RR低于設(shè)定頻率時(shí)，呼吸機(jī)提供后備式治療時(shí)間觸發(fā)、壓力限值、時(shí)間切換的帶PEEP的壓力支持，最常用于治療慢性呼衰。4、CP

7、AP模式（持續(xù)氣道正壓），整個(gè)自主呼吸周期，提示持續(xù)壓力水平5、PC模式（壓力控制模式），除觸發(fā)由患者自己指定同時(shí)也可由機(jī)械觸發(fā)外，其它同T模式。6、AVAPS模式（平均容量保證壓力支持），為S、T、S/T、PC模式中，附件模式。預(yù)設(shè)VT后，設(shè)定Pmax和Pmin，應(yīng)用△PS保證達(dá)到預(yù)設(shè)VT7、PAV模式（成比例輔助通氣模式），（二）參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)以S/T為例1、IPAP。原則是從低到高，逐漸上升。多數(shù)從12cmH2O開始，直到達(dá)到滿意VT的最低IPAP，少數(shù)需要低于12，甚至需從6-8開始。最高可達(dá)21-30，若需很高（大于等于30）才能達(dá)到滿意VT，提示胸

8、、肺順應(yīng)性差，氣道阻力增加，多提示不適