直腸癌放射治療.ppt

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1、直腸癌放射治療中醫(yī)腫瘤科劉海明流行病學(xué)結(jié)直腸癌(colorectalcancer，CRC)是最常見的消化道惡性腫瘤。隨著飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變以及人口老齡化，國內(nèi)外發(fā)病率和死亡率均呈上升趨勢(shì)。2011年我國CRC發(fā)病率、死亡率均列惡性腫瘤第五位，5年生存率47.2%。2013年CRC已躍居美國第4位常見腫瘤及第2位腫瘤死因。我國結(jié)直腸癌的高發(fā)省份有遼寧、山東、甘肅、江蘇、福建等近年來浙江、上海、江蘇等地發(fā)病率的增速遠(yuǎn)超西方國家高危因素：常年高脂飲食、缺少膳食纖維攝入、久坐少動(dòng)、不按時(shí)排便等生活習(xí)慣。如能早期發(fā)現(xiàn)、

2、合理治療，治愈率高。高脂肪飲食臨床癥狀：排便習(xí)慣的改變，如排便次數(shù)增多、便秘，以及排便性狀的改變，如排便不成形、稀便、排便困難或排便帶血、肛門疼痛或肛門下墜等。檢查手段：1、詳細(xì)病史詢問，包括家族史。2、全身體格檢查，重點(diǎn)為直腸指診。3、乙狀結(jié)腸鏡檢查及活檢。4、結(jié)腸氣鋇雙重造影（病變部位、大小、形態(tài)、和類型）。5、盆腔CT或MRI或直腸腔內(nèi)B超（T分期的診斷）6、腹部B超或CT（觀察有無肝臟或腹膜后LN轉(zhuǎn)移）7、胸部正側(cè)位片（排除肺轉(zhuǎn)移）8、實(shí)驗(yàn)室檢查（糞便潛血、肝腎功、CEA等）Dukes于1932年將直腸癌分

3、三期：A期：腫瘤局限于腸壁，B期：腫瘤已侵及腸壁外但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論腫瘤是否局限于腸壁，只要出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即為C期。直腸癌分期（AJCC,2010）目前主要治療手段根治性手術(shù)仍是直腸癌的主要治療手段，放射治療可提高手術(shù)的R0切除率，預(yù)防局部復(fù)發(fā)，提高局控率。Ⅱ期、Ⅲ期直腸癌推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療；局部晚期不可手術(shù)直腸癌(T4)必須行同步放化療，放化療后重新評(píng)估，爭取手術(shù)。直腸癌的放療/放化療用于：輔助治療：II-III期為主（術(shù)前、術(shù)后）姑息、減癥：IV期、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移根治性放療/放化療：不能耐受手

4、術(shù)，或保肛意愿強(qiáng)烈的早期病變或伴有內(nèi)科疾病屬于手術(shù)禁忌癥的直腸癌患者直腸癌放療適應(yīng)癥術(shù)前放療的優(yōu)勢(shì)術(shù)前放療相比于術(shù)后放療具有明顯的理論優(yōu)勢(shì)使腫瘤降期，提高手術(shù)切除率及保肛率；未行手術(shù)的組織結(jié)構(gòu)血供豐富，腫瘤對(duì)放射治療敏感；術(shù)前盆腔結(jié)構(gòu)未破壞，盆腔中受照射的小腸組織較少；術(shù)前放療可降低腫瘤術(shù)中播散的機(jī)會(huì)。術(shù)前放療可使骶筋膜纖維化而增厚，術(shù)中損傷骶前靜脈的機(jī)會(huì)減少，可以提高手術(shù)安全性。術(shù)前放療的缺點(diǎn)是由于術(shù)前準(zhǔn)確分期存在一定的困難，可能對(duì)一部分早期患者（T1-2N0M0）或術(shù)前未發(fā)現(xiàn)已存在轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行了過度治療。術(shù)后

5、放療的優(yōu)勢(shì)：直腸癌術(shù)后放療vs單純手術(shù)結(jié)論：術(shù)后放療與單純根治術(shù)相比，能夠降低局部復(fù)發(fā)率，但沒有生存獲益。術(shù)后放療vs術(shù)后同步放化療結(jié)論：術(shù)后同步放化療與術(shù)后單純放療相比，可以降低局部復(fù)發(fā)率，無生存獲益。術(shù)后放療的缺點(diǎn)是增加了照射野內(nèi)的小腸的毒性反應(yīng)，術(shù)后局部組織含氧量低，有更強(qiáng)的放療抵抗作用，而且因術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后放療經(jīng)常被延期。同步放化療：術(shù)前vs術(shù)后和術(shù)后同步放化療相比，術(shù)前同步放化療提高了局部控制率未降低總生存率毒副作用減少，未增加手術(shù)后并發(fā)癥有可能提高肛門括約肌保留率直腸癌的術(shù)前放化療（T3、4/N+）聯(lián)

6、合放化療：45-50Gy+5-Fu/卡培他濱，4-8w后手術(shù)短程放療：5Gyx5f，1-7d后手術(shù)晚期或復(fù)發(fā)直腸癌：真骨盆50Gy/25F/5周，腫瘤區(qū)補(bǔ)量至DT66-70Gy。局部復(fù)發(fā)根據(jù)病變具體情況評(píng)估可切除或潛在可切除，爭取手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后放化療等不可切除，放化療為主的綜合治療肝轉(zhuǎn)移放療不僅增強(qiáng)了肝臟病灶的局部控制，對(duì)僅有肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者還可延長生存期。2012年全美放射腫瘤學(xué)會(huì)的肝轉(zhuǎn)移放療證據(jù)回顧顯示，肝轉(zhuǎn)移SBRT的2年局部控制率可達(dá)60-90%，2年生存率30-80%。局部晚期、肺、骨轉(zhuǎn)移等姑息放療

7、減癥放療靶區(qū)勾畫原直腸系膜區(qū)復(fù)發(fā)盆腔后部（骶前區(qū)）盆腔下部復(fù)發(fā)盆腔前部復(fù)發(fā)盆腔側(cè)壁復(fù)發(fā)髂內(nèi)血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移髂外血管周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移如何勾畫——指南&建議RTOG共識(shí)腹股溝淋巴結(jié)注意事項(xiàng)正常組織和器官的勾畫包括雙側(cè)股骨頭、膀胱、照射范圍內(nèi)的小腸和睪丸（男性）。正常組織限量50%膀胱照射劑量小于50Gy，照射50Gy的股骨頭體積小于5%，50%小腸照射劑量小于15-20-Gy。高脂肪飲食促使結(jié)直腸癌發(fā)生的機(jī)制某些膽汁酸可與腸粘膜細(xì)胞相互作用，改變細(xì)胞通透性，促進(jìn)腸道對(duì)致癌物質(zhì)的吸收；初級(jí)膽汁酸與次級(jí)膽汁酸增加多安合成酶

8、的活性；（次級(jí)膽汁酸可能是促癌物）膽汁酸能促進(jìn)腸上皮增生?！端幤吩u(píng)價(jià)》,2012(36):4-7作者：羅沈暉，曹海龍，王邦茂作者陳雪，曹海龍，王斯南，王邦茂摘要：結(jié)直腸癌（colorectalcancer,CRC）是消化道常見腫瘤之一,在我國已成為發(fā)病率居第三位的惡性腫瘤。CRC病因復(fù)雜,主要包括遺傳背景和環(huán)境因素,而后者與生活方式關(guān)系密切。高脂飲食通過影響