外科綜合治療大面積腦梗死46例療效分析.doc

《外科綜合治療大面積腦梗死46例療效分析.doc》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、外科綜合治療大血積腦梗死46例療效分析【摘要】目的探討去骨瓣減壓手術(shù)時機(jī)、及術(shù)后管理方法對存活率及日常生活能力的影響。方法回顧本院1999年］月至2009年1月近10年間收治經(jīng)手術(shù)治療的大面積腦梗死患者住院治療情況及門診隨訪資料。結(jié)果存活率：80%,1年后隨訪(ADL)Barthel指數(shù)分級法總分＞40分者占78%。結(jié)論及早對大面積腦梗死施行去骨瓣減壓術(shù)+系統(tǒng)的術(shù)后管理可明顯降低其死亡率、致殘率?！娟P(guān)鍵詞】綜合治療;大面積腦梗死;療效分析大面積腦梗死是各種原因引起的大腦主干動脈急性栓塞或持續(xù)痙攣致供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧而產(chǎn)生的廣泛壞死、水腫，它可因

2、嚴(yán)重的腦水腫出現(xiàn)明顯的占?位效應(yīng)，臨床病情兇險，酷似出血屮風(fēng)，致死率、致殘率極高,傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療死亡率高達(dá)76%［1］0梓潼縣人民醫(yī)院近10年來收治46例大面積腦槌死患者，取得較好的療效,現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1臨床資料本組患者:男26例,女20例，平均年齡:(61±3)歲；既往有風(fēng)濕性心瓣膜病13例，其屮伴心房纖顫6例;有高血壓病史16例;糖尿病8例;高脂血癥6例;無基礎(chǔ)疾病7例。入院意識狀況:嗜睡到昏睡18例,淺昏迷19例，中到深昏迷9例，其中一側(cè)瞳孔散大10例；以上患者均有不同程度侃癱。影像學(xué)資料:CT及MRI證實(shí)梗死范圍波及兩個或兩個

3、以上腦葉，腦梗死面積直徑＞4.0emo1.2手術(shù)方法及術(shù)后管理所有患者均在全麻下采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱并行去骨瓣減壓,減壓窗范圍包括額、穎、頂，顱底平勸［弓。硬腦膜與穎肌筋膜減張縫合。術(shù)示常規(guī)脫水、控制并發(fā)癥等處理，早期應(yīng)用高壓氧治療。同時予以針灸理療、運(yùn)動療法;早期床旁或下床活動；昏迷患者置胃管予以腸內(nèi)營養(yǎng),根據(jù)個體差異制定不同的營養(yǎng)方案(一般采用高熱卡、高蛋白、低糖飲食)；對于肺部感染的患者或昏迷患者均行氣管切開加強(qiáng)呼吸道管理;并予以洛賽克防止消化道出血。同時請相關(guān)科室會診治療基礎(chǔ)疾病,控制高血壓、高血脂、高血糖等。2結(jié)果死亡9例,存活率80%,

4、存活患者于1年后隨訪。采用II常生活能力(ADL)Barthel指數(shù)分級法，總分＞60分為良，占11例;60~41分為中，有功能障礙，生活稍依賴，占18例;＜40分為差,依賴明顯或完全依賴，占8例。其屮術(shù)前一側(cè)瞳孔散大病例屮3例生活恢復(fù)H理。3討論大甌積梗死系大腦主干動脈因各種原因引起的急性閉塞，導(dǎo)致2個或2個以上腦葉的梗死,有人將其定義為梗死面積直徑24.0cm,死亡率高，主要死因多系頑固性，致死性腦水腫，以及術(shù)麻難以控制的并發(fā)癥。目前國內(nèi)外很多報道，早期去骨瓣減壓可明顯降低其死亡率、致殘率。手術(shù)目的在于緩解顱內(nèi)壓，搶救生命，同時以提高腦的灌注壓，

5、挽救缺血半暗帶。手術(shù)方式近年來文獻(xiàn)報道很多，但大同小異，均提侶標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱行去骨瓣減壓，減壓窗范圍包括額、穎、頂,顱底平勸［弓，適北清除額穎極壞死腦紐?織行內(nèi)減壓，穎肌貼敷、硬腦膜減張縫合。手術(shù)時機(jī)的把握肓接影響其手術(shù)效果。目前關(guān)于手術(shù)時機(jī)報道尚無定論,Reike等［2］認(rèn)為手術(shù)減壓應(yīng)在瞳孔改變之前并對脫水治療無反應(yīng)時進(jìn)行。Dalashaw等［3］認(rèn)為若神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重，則不必等腦疝體征出現(xiàn)即可手術(shù)。茯至CH0［4］認(rèn)為6h內(nèi)超早期手術(shù)，死亡率可降至8.7%。單側(cè)瞳孔散大，腦疝形成后手術(shù),也有搶救成功的報道［5］?？傊中g(shù)時機(jī)應(yīng)越早越好

6、，因此早期預(yù)測致死性腦水腫，把握手術(shù)時機(jī)至關(guān)重要。參考近年來國內(nèi)外學(xué)者的報道，并結(jié)合作者切身體會到以下情況是致死性腦水腫的表現(xiàn)，應(yīng)緊及手術(shù):乩內(nèi)科常規(guī)脫水治療無效,且意識及神經(jīng)體征進(jìn)行性加重;b.腦疝形成;C.動態(tài)CT觀察:腦梗死面積擴(kuò)大，腦室、基底池受壓，腦溝I叫變淺，中線偏移＞5nun。系統(tǒng)的術(shù)麻管理直接影響患者后期的生活能力，同時并發(fā)癥控制好，死匸率也相應(yīng)降低。術(shù)麻管理一般需要高壓氧、康復(fù)科、營養(yǎng)科及備基礎(chǔ)疾病科室多科室介入，協(xié)調(diào)管理。主要涉及以下幾個方面內(nèi)容:①術(shù)后常規(guī)脫水，同時維持水電解質(zhì)平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制高血壓、高血糖等，其屮急性期血

7、壓控制不宜太低,大多數(shù)患者血壓高多系腦水腫后顱內(nèi)壓高，腦血管白動調(diào)節(jié)機(jī)制引起相應(yīng)血壓高，這樣可以維持較高的腦灌注壓，一般來說，血壓220/120mmHg以下，可不行降壓處理;②呼吸道管理[6]是術(shù)示管理的重要環(huán)節(jié)，肺部感染是術(shù)麻常見的并發(fā)癥，也是常見死亡原因2—；對于肺部感染及昏迷患者均應(yīng)早期預(yù)防性氣管切開，加強(qiáng)氣道管理，勤翻身、拍背，根據(jù)藥敏選用抗生素，示期需警惕霉菌感染;③消化道出血的防治:筆者發(fā)現(xiàn)人多數(shù)大血積腦梗死患者都有不同稈度的消化道出血，也是其死因z—；因此需要常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑，對于嚴(yán)重的，一?般建議選用洛賽克，對出血己停的患者應(yīng)早期

8、腸內(nèi)營養(yǎng);④營養(yǎng)支持:早期安置胃管,根據(jù)個體差異制定不同的營養(yǎng)方案，維持每個患者良好的營養(yǎng)狀況可增強(qiáng)患者的抵