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1、重癥監(jiān)測治療與復蘇第一節(jié)重癥監(jiān)測治療一、概述重癥監(jiān)測治療室(intensivecareunit,ICU)是集中各有關專業(yè)的知識和技術，先進的監(jiān)測和治療設備，對重癥病例的生理功能進行嚴密監(jiān)測和及時有效治療的專門單位。感染、應激等多種病因都可引起病人發(fā)生器官或系統(tǒng)的功能不全或衰竭、代謝障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂等。在此階段，病人的病理生理變化非常迅速，需要對病人的生理功能進行系統(tǒng)、實時和動態(tài)的監(jiān)測，并進行及時或有預見性的治療。ICU現(xiàn)已發(fā)展為具有對重癥病人進行監(jiān)測、診斷、治療和對生理功能的支持和調(diào)控等功能，并有培
2、訓專業(yè)人員和進行科研的能力，成為臨床醫(yī)學中的專門學科——危重病醫(yī)學(criticalcaremedicine)，是現(xiàn)代化醫(yī)院中不可缺少的醫(yī)療單位。ICU的設立應根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術力量和設備條件而定。一般認為，規(guī)模較小的醫(yī)院可設綜合性ICU，為各專業(yè)服務。500張床位以上的醫(yī)院應設有專業(yè)ICU。ICU的專業(yè)化是近年來發(fā)展的趨勢，如外科重癥監(jiān)測治療病房(SICU)、冠心病監(jiān)測治療病房(CCU)和呼吸監(jiān)測治療病房(RICU)等。也可將各專業(yè)ICU集中在一個區(qū)域，建立ICU中心或危重病醫(yī)學科，可集中
3、使用大型儀器和設備，有利于充分利用人力、物力和財力資源。ICU床位在綜合醫(yī)院一般為總床位的3%~6%，在?？漆t(yī)院(如心臟外科)可增加到10%~15%。ICU是一個多專業(yè)協(xié)作的醫(yī)療單位，必須分工明確，組織有序。ICU主任全面負責醫(yī)療、教學、科研及行政管理工作。主治醫(yī)師1~2名，主要負責日常醫(yī)療工作，并與護士長共同負責日常病房管理工作。住院醫(yī)師2~4名，實行24小時值班制，負責收治病人，基本監(jiān)測的實施和常規(guī)治療。病人人ICU后主要由ICU主治醫(yī)師負責管理與治療，但病人的原病情仍應由該專業(yè)的主管醫(yī)師負責，
4、原來的經(jīng)管醫(yī)師仍然是該病人的主管醫(yī)師，并對治療負責。ICU醫(yī)師還應與心臟病學、藥理學、營養(yǎng)學、影像醫(yī)學等專家密切聯(lián)系。護士長1~2名，負責護理和護士培訓工作，并參與行政管理。在正常工作期間，責任護士與床位數(shù)的比例為1：1:~2。護士總數(shù)與床位數(shù)的比例為3：4~10。二、ICU的工作內(nèi)容ICU的主要工作內(nèi)容是對重癥病人的生理功能進行嚴密監(jiān)測，收集臨床資料;對臨床資料；進行綜合分析以作出正確診斷；及時發(fā)現(xiàn)和預測重癥病人的病情變化和發(fā)展趨勢；針對病情采取積極有效的治療措施，防止嚴重病情的發(fā)展，改善和促進器
5、官功能的恢復，或進行生命支持治療以便爭取時間治療原發(fā)?。唤?jīng)過適當治療后，應及時對病情進行分析和判斷，衡量治療效果及其預后。主要內(nèi)容包括：(一)循環(huán)系統(tǒng)1.循環(huán)監(jiān)測心電圖是危重病人的常規(guī)監(jiān)測項目。監(jiān)測心電圖的臨床意義主要是了解心率的快慢，心律失常類型的診斷，心肌缺血的判斷等。血液動力學監(jiān)測，尤其是有創(chuàng)傷性監(jiān)測，可以實時反映病人的循環(huán)狀態(tài)，并可根據(jù)測定的心排出量和其他參數(shù)計算出血流動力學的全套數(shù)據(jù)，為臨床診斷、治療和預后的評估提供可靠的依據(jù)。血流動力學參數(shù)及計算方法參數(shù)計算方法正常值動脈血壓收縮壓90~
6、140(mmHg)舒張壓60~90(mmHg)平均動脈壓70~105(mmHg)中心靜脈壓(CVP)6(1~10)(mmHg)肺毛細血管楔壓(PCWP)9(5~16)(mmHg)心排出量(CO)5~6L/min心臟指數(shù)(CDCO/BSA(體表面積)2.8~4.2L/(min·m2)心搏出量(SV)CO/HR60~90ml/beat心搏指數(shù)(SI)SV/BSA45~60ml/（beat·m2）左室作功指數(shù)（LVSWD）Si·(MAP一PCWP)*1.36/10045~60g·m/m2右室作功指數(shù)Si·
7、(MAP—CVP)*1.36/1005~l0g·m/m2外周血管總阻力(TPR)(MAP一CVP)X80/CO90~150kPa·s/L(900~1500dyn·s·cm-5)肺血管阻力(PVR)(PAP一PCWP)X80/CO15~25kPa·s/L(150~250dyn·s·cm-5)2.根據(jù)監(jiān)測結果評估循環(huán)功能和決定治療原則在ICU維持重癥病人循環(huán)功能的穩(wěn)定是十分重要的，這有賴于對心率、心律、心臟前負荷、后負荷和心肌收縮性的正確評價和維持。連續(xù)監(jiān)測循環(huán)功能有利于對循環(huán)狀態(tài)的判斷和治療原則的確定
8、。當肺毛細血管楔壓(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)低于10mmHg，表示心臟前負荷降低，有效循環(huán)血量不足。應參考血細胞比容(HCT)及血漿膠體滲透壓，選擇不同輸液(晶體液、膠體液或全血)補充。當PCWP高于18mmHg時，說明心臟前負荷升高，應用利尿藥或血管擴張藥降低前負荷，可使PCWP降低，保護心肌功能，心排出量(cardiacoutput,CO)增加或維持不變。當TPR低于100kPa·s/L時，表示心臟后負荷降低，應首
