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1、河北醫(yī)藥２０１３年９月第３５卷第１７期ＨｅｂｅｉＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ，２０１３，Ｖｏｌ３５ＳｅｐＮｏ暢１７２５８３doi：10．3969／j．issn．1002－7386．2013．17．008·論著·巨型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的病理解剖和血供特點及顯微外科治療黃海常李廷陽陸明雄韋以存葉靜李正克【摘要】目的探討巨型鞍結(jié)節(jié)腫瘤（ＭＴＳＭ）的病理解剖及血供特點，研究其顯微外科治療對策。方法選取ＭＴＳＭ患者４７例，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、影像學資料、手術(shù)入路及手術(shù)方法，總結(jié)ＭＴＳＭ病理解剖、血供特點及手術(shù)和隨訪結(jié)果。結(jié)果腫瘤直徑５．２７～７．６９ｃｍ，平均（５．５±０．４）ｃ
2、ｍ；ＳｉｍｐｓｏｎⅠ、Ⅱ級切除（全切除）３９例，Ⅲ級切除８例；１例患者術(shù)后死亡，２４例（５２．２％）患者視力較術(shù)前提高；９例患者發(fā)生不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療后均得到控制。結(jié)論ＭＴＳＭ具有獨特的病理解剖及血供特點，應(yīng)針對性采取顯微外科治療對策，選擇正確的手術(shù)入路并結(jié)合熟練的手術(shù)操作技巧是腫瘤全切除及改善預(yù)后的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】鞍結(jié)節(jié)；腦膜瘤；顯微外科手術(shù)【中圖分類號】Ｒ７３９．４５【文獻標識碼】Ａ【文章編號】１００２－７３８６（２０１３）１７－２５８３－０２鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（ＴＳＭ）源發(fā)、生長部位獨特，初起癥狀單一、視神經(jīng)受壓上抬１６例，腫瘤向前擴展至蝶骨平臺７例，
3、向鞍旁［１］隱匿，概念模糊，各地診療水平參差不齊，巨型者并非罕見。發(fā)展侵犯海綿竇４例，向鞍背發(fā)展擠壓垂體柄或下丘腦３例。由于其生長在顱底中線部位，位置深在，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且常于結(jié)合顱腦ＣＴ顯示，腫瘤直徑＞５ｃｍ（巨型）１６例（３４．０％）。其附著處向四周推擠、包繞瘤周如前循環(huán)動脈、下丘腦、垂體１．４手術(shù)入路根據(jù)腫瘤生長方式、與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系柄、前視路等重要結(jié)構(gòu)，其臨床癥狀、體征、病理解剖及血供特及視力損害程度針對性選擇手術(shù)入路。偏向一側(cè)生長或向鞍［２］點，尤其是手術(shù)切除極為復(fù)雜。我院收治的巨型鞍結(jié)節(jié)腦膜后生長的巨型腫瘤行眶額翼點入路；其余巨型腫瘤行擴大經(jīng)額瘤（Ｍ
4、ＴＳＭ）患者４７例，就其病理解剖、血供特點及顯微外科治入路。４７例患者中眶額翼點入路３１例，擴大經(jīng)額入路１６例。療對策進行分析，報告如下。１．５手術(shù)方法（１）降低顱內(nèi)壓：腰大池置管，伴有腦積水者１資料與方法行側(cè)腦室額角穿刺置管，待硬腦膜切開后開放、緩慢引流腦脊１．１一般資料選取我院神經(jīng)外科２００５年６月至２０１２年液３０～５０ｍｌ［３］；（２）麻醉：患者取仰臥位，全身麻醉，腫瘤切除１月神經(jīng)外科收治確診的ＴＳＭ患者３７例，男２１例，女２６例；年過程中控制性降壓，維持平均動脈壓在５５～６５ｍｍＨｇ齡２４～７３歲，平均年齡（４１±４）歲；病程３周～７年，平均（１ｍｍＨｇ＝
5、０．１３３ｋＰａ）；（３）手術(shù)方法：手術(shù)開始后均靜脈滴（７．３±２．１）個月。隨訪６個月～５年。注甘露醇并控制呼吸指標以降低顱內(nèi)壓，開顱后盡可能通過開１．２臨床表現(xiàn)以視覺障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀為主。入院后放側(cè)裂池、嗅池等降低腦壓以使額葉可較好抬起，通常抬起１～視力、視野檢查發(fā)現(xiàn)，單側(cè)視力下降２７例，雙側(cè)視力下降１６［４］１．５ｃｍ即可。眶額翼點入路采取額顳單一骨瓣入顱，取下包例，一側(cè)失明３例，雙側(cè)失明１例；單顳側(cè)視野缺損２３例，雙顳［５］括額顳骨、顴弓、眶上緣、眶頂?shù)那安康恼麎K骨瓣；擴大經(jīng)額側(cè)視野缺損１２例，象限盲３例，視野正常９例；眼底檢查發(fā)現(xiàn)入路取雙額冠狀切口，橫
6、跨兩側(cè)顴弓，盡量壓低骨瓣，向眶內(nèi)游視單側(cè)乳頭水腫萎縮１１例，雙側(cè)視乳頭萎縮８例，單側(cè)或雙側(cè)離眶骨膜１～２ｃｍ，于篩前動脈水平鋸開鼻根，整塊取下眶上緣視乳頭水腫２８例。伴有頭痛癥狀２５例，時伴嘔吐癥狀１１例，及部分眶板，骨窗前緣達前顱窩底，以骨蠟封閉額竇開放，懸吊記憶力減退、嗜睡８例，失嗅及月經(jīng)紊亂各５例，性格改變３例，硬腦膜，近盲端低位結(jié)扎上矢狀竇，近顱底切斷大腦鐮，盡可能尿崩癥及癲癇發(fā)作各２例。保留雙額葉回流靜脈。抬起額葉，逐步顯露蝶骨平臺、鞍結(jié)節(jié)、１．３影像學資料所有患者均行ＣＴ及ＭＲＩ平掃＋增強掃鞍上池鈍性分離縱裂，逐步顯露并將腫瘤分成若干小的椎體，描。ＣＴ上
7、鞍結(jié)節(jié)腫瘤表現(xiàn)為鞍上等密度或高密度占位性病暴露并電凝腫瘤基底部、瘤內(nèi)減壓，分離腫瘤與視神經(jīng)及頸內(nèi)變，一般呈明顯均勻一致性強化。ＭＲＩ顯示為圓形或類圓形病動脈界面之間的蛛網(wǎng)膜并保護好視神經(jīng)、下丘腦、大腦前動脈變，均勻一致性強化，Ｔ１ＷＩ為等或略低信號，Ｔ２ＷＩ為高信號，［６］復(fù)合體等周圍結(jié)構(gòu)，分塊漸次原位切除腫瘤。以鞍結(jié)節(jié)或床突尖為附著點向前、后、兩側(cè)及向上膨脹性生長，２結(jié)果增強掃描顯示３５例患者腫瘤鄰近腦膜增厚并明顯強化形成２．１手術(shù)結(jié)果腫瘤直徑５．２７～７．６９ｃｍ，平均（５．５±０．４）“腦膜尾征”。三維成像顯示單側(cè)頸內(nèi)動脈及其分支受壓變窄ｃｍ。按腦膜瘤切除
