巨型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的病理解剖和血供特點(diǎn)及顯微外科治療.pdf

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1、河北醫(yī)藥２０１３年９月第３５卷第１７期ＨｅｂｅｉＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ，２０１３，Ｖｏｌ３５ＳｅｐＮｏ暢１７２５８３doi：10．3969／j．issn．1002－7386．2013．17．008·論著·巨型鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤的病理解剖和血供特點(diǎn)及顯微外科治療黃海常李廷陽(yáng)陸明雄韋以存葉靜李正克【摘要】目的探討巨型鞍結(jié)節(jié)腫瘤（ＭＴＳＭ）的病理解剖及血供特點(diǎn)，研究其顯微外科治療對(duì)策。方法選?。停裕樱突颊撸矗防?，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料、手術(shù)入路及手術(shù)方法，總結(jié)ＭＴＳＭ病理解剖、血供特點(diǎn)及手術(shù)和隨訪結(jié)果。結(jié)果腫瘤直徑５．２７～７．６９ｃｍ，平均（５．５±０．４）ｃ

2、ｍ；ＳｉｍｐｓｏｎⅠ、Ⅱ級(jí)切除（全切除）３９例，Ⅲ級(jí)切除８例；１例患者術(shù)后死亡，２４例（５２．２％）患者視力較術(shù)前提高；９例患者發(fā)生不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥治療后均得到控制。結(jié)論ＭＴＳＭ具有獨(dú)特的病理解剖及血供特點(diǎn)，應(yīng)針對(duì)性采取顯微外科治療對(duì)策，選擇正確的手術(shù)入路并結(jié)合熟練的手術(shù)操作技巧是腫瘤全切除及改善預(yù)后的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】鞍結(jié)節(jié)；腦膜瘤；顯微外科手術(shù)【中圖分類號(hào)】Ｒ７３９．４５【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】Ａ【文章編號(hào)】１００２－７３８６（２０１３）１７－２５８３－０２鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤（ＴＳＭ）源發(fā)、生長(zhǎng)部位獨(dú)特，初起癥狀單一、視神經(jīng)受壓上抬１６例，腫瘤向前擴(kuò)展至蝶骨平臺(tái)７例，

3、向鞍旁［１］隱匿，概念模糊，各地診療水平參差不齊，巨型者并非罕見(jiàn)。發(fā)展侵犯海綿竇４例，向鞍背發(fā)展擠壓垂體柄或下丘腦３例。由于其生長(zhǎng)在顱底中線部位，位置深在，毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且常于結(jié)合顱腦ＣＴ顯示，腫瘤直徑＞５ｃｍ（巨型）１６例（３４．０％）。其附著處向四周推擠、包繞瘤周如前循環(huán)動(dòng)脈、下丘腦、垂體１．４手術(shù)入路根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)方式、與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系柄、前視路等重要結(jié)構(gòu)，其臨床癥狀、體征、病理解剖及血供特及視力損害程度針對(duì)性選擇手術(shù)入路。偏向一側(cè)生長(zhǎng)或向鞍［２］點(diǎn)，尤其是手術(shù)切除極為復(fù)雜。我院收治的巨型鞍結(jié)節(jié)腦膜后生長(zhǎng)的巨型腫瘤行眶額翼點(diǎn)入路；其余巨型腫瘤行擴(kuò)大經(jīng)額瘤（Ｍ

4、ＴＳＭ）患者４７例，就其病理解剖、血供特點(diǎn)及顯微外科治入路。４７例患者中眶額翼點(diǎn)入路３１例，擴(kuò)大經(jīng)額入路１６例。療對(duì)策進(jìn)行分析，報(bào)告如下。１．５手術(shù)方法（１）降低顱內(nèi)壓：腰大池置管，伴有腦積水者１資料與方法行側(cè)腦室額角穿刺置管，待硬腦膜切開(kāi)后開(kāi)放、緩慢引流腦脊１．１一般資料選取我院神經(jīng)外科２００５年６月至２０１２年液３０～５０ｍｌ［３］；（２）麻醉：患者取仰臥位，全身麻醉，腫瘤切除１月神經(jīng)外科收治確診的ＴＳＭ患者３７例，男２１例，女２６例；年過(guò)程中控制性降壓，維持平均動(dòng)脈壓在５５～６５ｍｍＨｇ齡２４～７３歲，平均年齡（４１±４）歲；病程３周～７年，平均（１ｍｍＨｇ＝

5、０．１３３ｋＰａ）；（３）手術(shù)方法：手術(shù)開(kāi)始后均靜脈滴（７．３±２．１）個(gè)月。隨訪６個(gè)月～５年。注甘露醇并控制呼吸指標(biāo)以降低顱內(nèi)壓，開(kāi)顱后盡可能通過(guò)開(kāi)１．２臨床表現(xiàn)以視覺(jué)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀為主。入院后放側(cè)裂池、嗅池等降低腦壓以使額葉可較好抬起，通常抬起１～視力、視野檢查發(fā)現(xiàn)，單側(cè)視力下降２７例，雙側(cè)視力下降１６［４］１．５ｃｍ即可?？纛~翼點(diǎn)入路采取額顳單一骨瓣入顱，取下包例，一側(cè)失明３例，雙側(cè)失明１例；單顳側(cè)視野缺損２３例，雙顳［５］括額顳骨、顴弓、眶上緣、眶頂?shù)那安康恼麎K骨瓣；擴(kuò)大經(jīng)額側(cè)視野缺損１２例，象限盲３例，視野正常９例；眼底檢查發(fā)現(xiàn)入路取雙額冠狀切口，橫

6、跨兩側(cè)顴弓，盡量壓低骨瓣，向眶內(nèi)游視單側(cè)乳頭水腫萎縮１１例，雙側(cè)視乳頭萎縮８例，單側(cè)或雙側(cè)離眶骨膜１～２ｃｍ，于篩前動(dòng)脈水平鋸開(kāi)鼻根，整塊取下眶上緣視乳頭水腫２８例。伴有頭痛癥狀２５例，時(shí)伴嘔吐癥狀１１例，及部分眶板，骨窗前緣達(dá)前顱窩底，以骨蠟封閉額竇開(kāi)放，懸吊記憶力減退、嗜睡８例，失嗅及月經(jīng)紊亂各５例，性格改變３例，硬腦膜，近盲端低位結(jié)扎上矢狀竇，近顱底切斷大腦鐮，盡可能尿崩癥及癲癇發(fā)作各２例。保留雙額葉回流靜脈。抬起額葉，逐步顯露蝶骨平臺(tái)、鞍結(jié)節(jié)、１．３影像學(xué)資料所有患者均行ＣＴ及ＭＲＩ平掃＋增強(qiáng)掃鞍上池鈍性分離縱裂，逐步顯露并將腫瘤分成若干小的椎體，描。ＣＴ上

7、鞍結(jié)節(jié)腫瘤表現(xiàn)為鞍上等密度或高密度占位性病暴露并電凝腫瘤基底部、瘤內(nèi)減壓，分離腫瘤與視神經(jīng)及頸內(nèi)變，一般呈明顯均勻一致性強(qiáng)化。ＭＲＩ顯示為圓形或類圓形病動(dòng)脈界面之間的蛛網(wǎng)膜并保護(hù)好視神經(jīng)、下丘腦、大腦前動(dòng)脈變，均勻一致性強(qiáng)化，Ｔ１ＷＩ為等或略低信號(hào)，Ｔ２ＷＩ為高信號(hào)，［６］復(fù)合體等周圍結(jié)構(gòu)，分塊漸次原位切除腫瘤。以鞍結(jié)節(jié)或床突尖為附著點(diǎn)向前、后、兩側(cè)及向上膨脹性生長(zhǎng)，２結(jié)果增強(qiáng)掃描顯示３５例患者腫瘤鄰近腦膜增厚并明顯強(qiáng)化形成２．１手術(shù)結(jié)果腫瘤直徑５．２７～７．６９ｃｍ，平均（５．５±０．４）“腦膜尾征”。三維成像顯示單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支受壓變窄ｃｍ。按腦膜瘤切除