我國(guó)食管疾病微創(chuàng)手術(shù)治療的現(xiàn)狀和問(wèn)題

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1、我國(guó)食管疾病微創(chuàng)手術(shù)治療的現(xiàn)狀和問(wèn)題王俊北京大學(xué)人民醫(yī)院胸外科、胸部微創(chuàng)中心100044　　十余年來(lái)，以電視胸腔鏡手術(shù)為代表的胸部微創(chuàng)外科得到了迅猛發(fā)展和不斷完善，使用范圍已涉及到胸外科的各個(gè)領(lǐng)域，已成為胸外科常用的手術(shù)方法之一。食管因其解剖位置及其疾病的特殊性，成為比較適合開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)，同時(shí)也是開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)難度相對(duì)較大的器官。自1992年P(guān)elligrini首先成功地將電視胸腔鏡手術(shù)用于食管疾病以來(lái)，技術(shù)方法日臻完善，目前已成為食管良性疾病治療的首選方法。　　我國(guó)胸腔鏡食管手術(shù)起步較早，但發(fā)展較慢且很不平衡，總體水平還很落后。通過(guò)CMCC檢索系統(tǒng)檢索了1994-2002年國(guó)內(nèi)發(fā)表的有關(guān)電

2、視胸腔鏡食管手術(shù)的文章共計(jì)65篇，分別刊登在38種雜志中，作者來(lái)自17個(gè)省的31家醫(yī)院。手術(shù)種類雖然包括食管癌和各種食管良性疾病，但例數(shù)均在50以內(nèi)。另外，經(jīng)腹腔鏡食管肌層切口術(shù)，裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和抗返流手術(shù)在發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床應(yīng)用十分普遍，而國(guó)內(nèi)也少有報(bào)道?？梢?jiàn)，在食管微創(chuàng)領(lǐng)域，我們無(wú)論是手術(shù)種類、數(shù)量、規(guī)范性還是普及程度都有待進(jìn)一步提高。在此，就我國(guó)食管疾病微創(chuàng)手術(shù)治療的現(xiàn)狀和問(wèn)題進(jìn)行分析，并提出一些不成熟的看法?！　?．食管良性病：是最適合通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療的一類疾病。手術(shù)徑路主要包括胸腔鏡和腹腔鏡，少數(shù)情況下用小切口。標(biāo)準(zhǔn)的微創(chuàng)手術(shù)是在4個(gè)1cm左右的胸壁或腹壁套管切口下，用特殊手術(shù)器械和手

3、術(shù)方法完成食管疾病規(guī)范治療的方法。食管平滑肌瘤，食管憩室和食管囊腫等主要在胸腔鏡下手術(shù)；方法上，國(guó)內(nèi)、外沒(méi)有區(qū)別。食管裂孔疝和賁門(mén)失弛緩證的治療，國(guó)內(nèi)主要通過(guò)胸腔鏡施行，且很少同時(shí)做抗返流手術(shù)；而國(guó)外，基本是經(jīng)腹腔鏡完成，并且同時(shí)加做Nissen's抗返流手術(shù)；顯然，后者更符合生理特點(diǎn)，理論上和臨床上的效果更好。在歐美等國(guó)家，返流性食管炎的抗返流手術(shù)是胸外科常見(jiàn)的術(shù)式，并且基本完成了由傳統(tǒng)開(kāi)腹或開(kāi)胸手術(shù)向腹腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)變的進(jìn)程。然而，這一常見(jiàn)病在我國(guó)尚未受到足夠的重視，主要表現(xiàn)在認(rèn)識(shí)水平不夠，診斷手段落后，治療觀念保守，治療手段不全?？傊?，我們?cè)谑彻芰夹约膊。绕涫窃谑彻芄δ苄约膊〉奈?chuàng)治療方面

4、，與發(fā)達(dá)國(guó)家還存在較大的差距?！　?．食管癌：目前國(guó)內(nèi)外最常用的手術(shù)方法是，通過(guò)右胸壁4個(gè)1.cm左右的套管切口，在胸腔鏡下進(jìn)行早、中期胸段食管癌的根治切除術(shù)，然后改為仰臥位，上腹切口游離胃并上提至頸部，在頸部切口下進(jìn)行胃食管端側(cè)吻合術(shù)。近年來(lái)，隨著手術(shù)條件的改善和技術(shù)的進(jìn)步，有人開(kāi)始嘗試胸、腹腔鏡聯(lián)合食管切除，胸內(nèi)或頸部吻合術(shù)，從而減少了上腹部創(chuàng)傷；雖然目前技術(shù)尚未完全成熟，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，仍不失為一種發(fā)展方向。我國(guó)的胸腔鏡食管癌手術(shù)開(kāi)展較早，并且一直處在較領(lǐng)先的地位，但近年的發(fā)展步伐放緩，主流學(xué)者繼續(xù)著傳統(tǒng)術(shù)式，沒(méi)有新的突破。保持住我國(guó)食管癌微創(chuàng)外科的領(lǐng)先水平，還需國(guó)內(nèi)同仁們進(jìn)一步努力。另外

5、，食管癌的微創(chuàng)治療目前還存在爭(zhēng)議，焦點(diǎn)是能否達(dá)到根治的目的。我們體會(huì)，對(duì)于腫瘤小于5cm，未侵出肌層的早期和中期食管癌，通過(guò)胸腔鏡可以順利完成食管切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)；但不適應(yīng)有明顯外侵的晚期食管癌?！　?．小切口：胸腔鏡輔助下經(jīng)小切口施行各種食管手術(shù)是帶有典型中國(guó)特點(diǎn)的術(shù)式；這是因?yàn)?，迄今為止，在?guó)外雜志上未見(jiàn)類似的報(bào)道。凡具有一定胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都知道，只要手術(shù)指證選擇合適，食管手術(shù)的所有操作皆可以在鏡下完成，不需要直視操作或擴(kuò)大切口取標(biāo)本；只有出現(xiàn)鏡下不能處理的合并癥或病變不適合胸腔鏡手術(shù)時(shí)才中轉(zhuǎn)小開(kāi)胸或常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。所以，胸腔鏡加小切口食管手術(shù)并非真正意義上的胸腔鏡食管手術(shù)（胸腔

6、鏡術(shù)），而是胸腔鏡輔助的"小切口手術(shù)"，或"中轉(zhuǎn)小切口手術(shù)"。但鑒于它同樣具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，也歸類為食管微創(chuàng)手術(shù)。分析這種微創(chuàng)手術(shù)在我國(guó)生存之因素，主要有兩點(diǎn)；一是有開(kāi)胸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在尚未很好掌握胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的情況下急于開(kāi)展難度較大的食管手術(shù)，于是就"改良"了手術(shù)方法；二是經(jīng)濟(jì)條件所限，為節(jié)省費(fèi)用不得己而為之。其中前者更為常見(jiàn)。在我們統(tǒng)計(jì)的65篇文獻(xiàn)中，相當(dāng)部分屬于胸腔鏡輔助的小切口手術(shù)。我個(gè)人認(rèn)為，在我國(guó)現(xiàn)階段條件下（經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，缺乏技術(shù)推廣機(jī)制），這種微創(chuàng)手術(shù)是應(yīng)該被認(rèn)可和一定程度上推廣的。雖然它不是真正意義上的胸腔鏡手術(shù)，但它確實(shí)在一定程度上達(dá)到了食管手術(shù)的微創(chuàng)化，造福了病人；并且隨

7、著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，相信這些醫(yī)生會(huì)逐步過(guò)度到完全鏡下操作。所以我建議，大家應(yīng)該正視這種術(shù)式，更沒(méi)有必要掩飾它；因?yàn)樗托厍荤R手術(shù)具有幾乎相同的微創(chuàng)治療效果。我們強(qiáng)調(diào)其區(qū)別，主要是出于概念嚴(yán)謹(jǐn)性的考慮。