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1、大港油田總醫(yī)院管理作業(yè)文件文件編碼：GYK11/F7.10.41.39難免壓瘡評估制度發(fā)行版本：F修改碼：0編制部門：護理部編制人：劉春鳳審核人：孟凡普審定人：婁永忠批準人：魏健孫培芳楊春江2010-12-31批準2011-01-01實施DG/QHSE?IC/E4.1.112/5大港油田總醫(yī)院發(fā)布難免壓瘡評估制度發(fā)行版本：F修改碼：0文件編碼：GYK11/F7.10.41.39頁碼：1/71范圍為了加強難免壓瘡護理管理，確保護理質(zhì)量滿足規(guī)定要求，制定本制度。本制度規(guī)定了難免壓瘡的評估、申報、審核等內(nèi)容。本制度適用于總醫(yī)院難免壓瘡管理。2術(shù)語和簡略語本制度采用
2、GB/T19000－2008標準規(guī)定的術(shù)語。3職責(zé)3.1護理部是本制度的歸口管理部室，負責(zé)組織本制度的制、修訂。3.2傷口造口組負責(zé)對難免壓瘡進行會診、指導(dǎo)、分析、總結(jié)工作。3.3所屬各護理單元負責(zé)對難免壓瘡工作具體執(zhí)行。4管理內(nèi)容4.1新入院、轉(zhuǎn)入本病區(qū)的病人或病人病情變化出現(xiàn)皮膚隱患，由責(zé)任護士根據(jù)褥瘡危險度評分（Norton）（GYK11JL7.10.41.39-01）評估難免壓瘡的可能性，根據(jù)需要填寫難免壓瘡申報表（GYK11JL7.10.41.39-02），由護士長審核后上交傷口造口專業(yè)組會診。4.2傷口造口專業(yè)組接到難免壓瘡申報表后，審核為非難免壓
3、瘡者，由病區(qū)護士繼續(xù)觀察皮膚護理情況。4.3傷口造口專業(yè)組接到難免壓瘡申報表后，審核為難免壓瘡者，給予護理指導(dǎo)，填寫傷口造口專業(yè)組記錄單（GYK11JL7.10.41.39-03）。4.4傷口造口專業(yè)組對患者定期進行階段性評估，評估難免壓瘡的進展情況，提出指導(dǎo)意見。4.5對于出院或轉(zhuǎn)科病人，評估難免壓瘡護理效果及最終發(fā)生情況。1.1傷口造口專業(yè)組對護理成功或失敗病例進行分析、總結(jié)。1.2難免壓瘡申報表上交護理部保存。2更改本制度的更改執(zhí)行GYK11/F4.1《文件和記錄管理程序》的規(guī)定，如程序文件更改影響本制度的執(zhí)行需要更改時，應(yīng)一起組織更改。3相關(guān)文件、實施
4、證據(jù)和表單3.1相關(guān)程序文件和作業(yè)文件3.2相關(guān)法律法規(guī)和標準天津市護理質(zhì)量控制標準3.3相關(guān)技術(shù)文件3.4實施證據(jù)、表單和管理流程GYK11JL7.10.41.39-01褥瘡危險度評分（Norton）GYK11JL7.10.41.39-02難免壓瘡申報表GYK11JL7.10.41.39-03傷口造口專業(yè)組記錄單難免壓瘡評估流程圖大港油田總醫(yī)院褥瘡危險度評分（Norton）編碼：GYK11JL7.10.41.39-011、內(nèi)容A、身體狀況良好4內(nèi)科狀況平穩(wěn)，外觀健康、營養(yǎng)良好一般3總體上內(nèi)科狀態(tài)平穩(wěn)，健康狀況一般差2內(nèi)科狀況不平穩(wěn)，外觀不健康很差1內(nèi)科狀況緊
5、急，病態(tài)面容B、精神狀態(tài)清醒4與外界接觸良好淡漠3遲鈍模糊2時間概念混淆昏睡1無反應(yīng)C、活動度自由活動4不用幫助可以走動在幫助下行走3沒有別人幫助則不能行走輪椅行走2只能靠輪椅行走，行動范圍受輪椅限制臥床不起1活動空間限制在床上D、可移動性完全4可獨立移動輕度受限3需要些幫助改變位置非常受限2沒有幫助就不能改變位置不能移動1一點也不能動E、失禁無4沒有便失禁的導(dǎo)尿患者偶爾3應(yīng)用Paul’s管/foley管，有便失禁經(jīng)常小便2每天3－6次失禁二便失禁1不能控制大小便，每天7－10次失禁2、解釋總分:<14低風(fēng)險<12中度風(fēng)險<10高風(fēng)險大港油田總醫(yī)院難免壓瘡申報
6、表編碼：GYK11JL7.10.41.39-02填表日期：填表人：病區(qū)：床號：姓名：年齡：診斷：基本條件：強迫體位?！跤小鯚o□有危險因素年齡≧70歲。□無□有白蛋白﹤3g/L?！鯚o□有極度消瘦。□無□有高度水腫?！鯚o□有大小便失禁?！鯚oNorton評分：□<14低風(fēng)險□<12中度風(fēng)險□<10高風(fēng)險如為院外帶入壓瘡，詳細描述發(fā)生的部位、面積、深度：說明：家屬簽字：與患者的關(guān)系：日期：凡具備基本條件和5項危險因素中的一項或幾項即可申報難免壓瘡（強迫體位：如重要臟器功能衰竭、生命體征不穩(wěn)定等因病情需要嚴格限制翻身）保存部門：護理部、病區(qū)保存期限：1年大港油田總醫(yī)
7、院傷口造口專業(yè)組評估記錄單編碼：GYK11/F7.10.41.39-03記錄人：時間：病區(qū)：床號：姓名：年齡：診斷：責(zé)任人：危險部位局部表現(xiàn)（面積深度）指導(dǎo)措施首次評估階段性評估分析總結(jié)保存部門：護理部、病區(qū)保存期限：1年難免壓瘡評估流程管監(jiān)理督部門執(zhí)：行護部理門壓：瘡各專護業(yè)理組單元部門歸口管理部室：護理部監(jiān)督部門：護理部流程工作各護理單元護理壓瘡專業(yè)組護理部相關(guān)文件相關(guān)規(guī)定發(fā)現(xiàn)難免壓瘡填寫難免壓瘡申報表（DGZYY/QHSE/A7.10.8.29-0）1褥瘡危險度評分（Norton）難免壓瘡申報表（DGZYY/QHSE/A7.10.8.29-0
8、2）（DGZYY/QHSE/A7.10
