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《BNP對(duì)急性肺栓塞診斷與鑒別診斷的意義講課講稿.ppt》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、BNP對(duì)急性肺栓塞診斷與鑒別診斷的意義概述急性肺血栓栓塞癥(acutepulmonarythromboembolism，APTE)已成為我國(guó)常見(jiàn)心血管疾病，在美國(guó)也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一。但臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時(shí)等情況概述在美國(guó)尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達(dá)70%。肺栓塞在我國(guó)一直被認(rèn)為是少見(jiàn)病,但近年來(lái)有關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢(shì),應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度警惕。病理生理學(xué)改變發(fā)生部位：常為多發(fā)及雙側(cè)性，下肺多于上肺，特別好發(fā)于右肺下葉，約85％病理
2、變化：●肺動(dòng)脈主要分支受阻→肺動(dòng)脈擴(kuò)張→右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻→右心衰竭●內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆于栓子表面，2∽3周后牢固貼于動(dòng)脈壁，血管重建●肺梗死的組織學(xué)特征為肺泡出血和肺泡壁壞死，鄰近肺組織水腫和不張?！袢蠓喂Ｋ绤^(qū)域內(nèi)有瘢痕形成病理生理學(xué)改變●呼吸生理的變化生理死腔增大，通氣受限，肺泡表面活性物質(zhì)減少，通氣／血流比值失調(diào)→低氧血癥●血液動(dòng)力學(xué)改變肺血管床減少→肺毛細(xì)血管血流阻力增加→阻力↑↑→肺動(dòng)脈高壓，急性右心衰竭→心輸出量驟然降低、心率加快、血壓下降等。平均肺動(dòng)脈壓一般為25-30mmHg●神經(jīng)體液介質(zhì)的變化新鮮血栓→血小
3、板脫顆粒→釋放各種血管活性物質(zhì)→刺激肺內(nèi)神經(jīng)受體和氣道的受體→呼吸困難、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等臨床表現(xiàn)“典型”癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血，稱為肺梗死三聯(lián)征呼吸困難發(fā)生率高達(dá)60%,為勞力性呼吸困難，應(yīng)注意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發(fā)生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數(shù)病人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。臨床表現(xiàn)咯血發(fā)生率3%,血量不多,鮮紅色,數(shù)日后變?yōu)榘导t色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現(xiàn)為干咳,可伴哮鳴音;驚
4、恐,由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí),可引起一時(shí)性腦缺血,表現(xiàn)為暈厥,可為肺梗死的首發(fā)癥狀。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是,臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患者不足20%。診斷金標(biāo)準(zhǔn)選擇性肺動(dòng)脈造影(conventionalpulmonaryangiography,CPA）是目前診斷肺栓塞最可靠的方法，對(duì)大血管內(nèi)的栓子顯示較好；若輔以局部放大顯像，則對(duì)0.5mm的小動(dòng)脈內(nèi)栓子也能看到；如用電子血管造影，則可動(dòng)態(tài)觀察栓子活動(dòng)及造影劑充盈情況診斷金標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈造影有引起心律失常、心臟穿孔、發(fā)熱等副作用，故應(yīng)對(duì)通氣灌注顯像不能確診且擬行栓子摘
5、除術(shù)者考慮進(jìn)行肺動(dòng)脈壓>80mmHg時(shí)忌用本項(xiàng)檢查。近年來(lái)數(shù)字減影血管造影操作技術(shù)簡(jiǎn)便，造影劑濃度較低，可顯示1mm的栓子及小于2mm的血管，對(duì)某些肺栓塞的病人可代替肺動(dòng)脈造影診斷任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞由于栓子主要來(lái)源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。而頸靜脈充盈和異常搏動(dòng)也具有診斷和鑒別診斷意義。診斷程序出現(xiàn)下述情況應(yīng)高度重視原有疾病突然加重，呼吸困難，伴有下肢靜脈炎者大手術(shù)后、創(chuàng)傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥不能解釋的呼吸困難、休克等進(jìn)入下述診斷程
6、序：肺栓塞臨床可能性測(cè)評(píng)表（PTP）分值深靜脈血栓的臨床癥狀和體征3.0不能以其他疾病解釋3.0心率>100次/分1.5四周內(nèi)有制動(dòng)或外科手術(shù)史1.5既往深靜脈血栓或肺栓塞病史1.5咯血1.0惡性腫瘤1.0合計(jì)肺栓塞臨床可能性低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0D-dimerBGABNPECGEXRD-二聚體、血?dú)夥治黾癇NP的臨床意義D-二聚體什么是D－Dimer？D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。D-Dimer來(lái)源于纖溶
7、酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。D-二聚體生成示意圖內(nèi)源凝血外源凝血FXIII凝血酶FXIIIa纖維蛋白原纖維蛋白的單體交聯(lián)的纖維蛋白FPA、FPB纖溶酶纖維蛋白原降解產(chǎn)物交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FgDPs)(FbDPs)血液凝固的終產(chǎn)物:纖維蛋白凝塊CoagulationThrombin
8、2FPA
9、2FPBFibrinmonomersFibrinogenDEDFibrinPolymer(soluble)Fibrinclot(notsoluble)XIIIa纖維蛋白溶解的終產(chǎn)物:D-DimersFibrinclot(notsoluble)P
10、lasminFibrinolysisED-DimerD-二聚體何種情況下D-Dimer會(huì)升高？只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-Dimer就會(huì)升高。急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng)（敏感性
