生殖器損傷疾病課件

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引言——病例：一女性，58歲，2006.3.31來診。主訴：自覺陰中有物突出4個(gè)月，少量陰道流血3次?；颊哂?0歲絕經(jīng)，其后無不適。4個(gè)月前起漸覺陰中有物突出，初如半個(gè)荔枝大小，咳嗽或運(yùn)動(dòng)后稍增大，經(jīng)休息后可回納。但近2個(gè)月覺突出物逐漸增大至如鴨蛋，伴小便頻甚至難以自控，咳嗽即溢，曾有三次少量的陰道流血，色鮮紅，僅污褲，1～2天自凈。時(shí)有下腹墜感及腰酸。已婚，孕2產(chǎn)1人流1。

1輔助檢查婦檢：外陰呈正常絕經(jīng)后改變，陰道前、后壁分別呈中、輕度膨出，宮頸光滑，宮體前位，略小于正常，宮頸及宮體的大部分已脫出于陰道口外。側(cè)附件未捫及異常。陰道B超檢查（子宮復(fù)位后)：子宮頸長3.0cm，宮體3.8*2.4*3.4cm，內(nèi)膜厚0.3cm，雙附件區(qū)未探及異常。

2疑問？1、根據(jù)目前的臨床資料，你對該患者的情況能作出怎樣的初步的判斷？2、導(dǎo)致該病的原因是什么？3、根據(jù)你的了解，要對該患者作出準(zhǔn)確的診斷，還需要進(jìn)行其他檢查嗎？4、可否擬出初步處理意見？

3女性生殖器官的正常解剖陰道的支持性結(jié)構(gòu)子宮的支持性結(jié)構(gòu)

4子宮的支持性結(jié)構(gòu)

5知識(shí)點(diǎn)1正常子宮位置有賴于盆底肌肉和筋膜以及子宮各韌帶來維持。站立時(shí)，子宮呈略前傾前屈位，子宮縱軸與陰道縱軸呈90o～100o交角。即使腹壓增高時(shí)，宮頸外口仍位于坐骨棘水平以上，子宮不致沿陰道方向下垂。

6知識(shí)點(diǎn)2異?！?dāng)女性生殖器官包括盆底肌和筋膜以及子宮韌帶因損傷而發(fā)生撕裂，或因其他原因?qū)е缕鋸埩p低使支持功能薄弱時(shí)，子宮及其相鄰的膀胱和直腸均可發(fā)生移位，臨床上分別稱子宮脫垂、陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂。

7女性生殖器官損傷性疾病陰道壁損傷：陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂子宮脫垂：子宮支持性結(jié)構(gòu)損傷陰道與泌尿道、直腸的貫通性損傷：尿瘺、糞瘺

8子宮脫垂

9一、定義子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。子宮脫垂常伴發(fā)陰道前壁或后壁脫垂。

10中醫(yī)病名稱本病為“陰挺”、或“陰挺下脫”。古籍又稱“陰脫”“陰菌”等。陰挺病癥首見于《諸病源候論》，至《景岳全書》則明確提出了陰挺的定義：“婦人陰中突出如菌如芝，或挺出數(shù)寸，謂之陰挺”。

11中醫(yī)病因病機(jī)本病形成多因分娩所傷、素體虛弱，及其他因素所致。氣虛、腎虛，因虛致陷，因陷致脫，甚至滑脫不收。（一）氣虛　分娩所傷，如臨盆過早、產(chǎn)程過長、臨產(chǎn)時(shí)用力太過、產(chǎn)后操勞過早；或素體脾胃虛弱，或長期咳嗽，便秘努責(zé)均可致脾虛氣弱，中氣下陷，任帶兩脈失于提攝，故陰挺下脫。（二）腎虛　素稟先天不足，腎氣虛；或房勞多產(chǎn)；或因年高體弱，腎氣虧虛,沖任不固,系胞無力,故陰挺下脫。

12病因和發(fā)病機(jī)制（一）分娩損傷為子宮脫垂最重要的原因。在分娩過程中，盆底肌、筋膜以及子宮韌帶過度伸展，張力降低，甚至出現(xiàn)撕裂。當(dāng)上述組織在產(chǎn)后尚未恢復(fù)正常時(shí)，若產(chǎn)婦過早參加體力勞動(dòng)，此時(shí)過高的腹壓可將子宮軸與陰道軸仍相一致的未復(fù)舊后傾子宮推向陰道以致發(fā)生脫垂。子宮脫垂常合并陰道前壁脫垂。多次分娩也是子宮脫垂的原因。

13（二）長時(shí)間腹壓增加長期慢性咳嗽、直腸狹窄所致排便困難、經(jīng)常超重負(fù)荷（肩挑、舉重、蹲位、長期站立）、盆腔內(nèi)巨大腫瘤或大量腹水等，均使腹內(nèi)壓力增加，并直接作用于子宮，迫使其向下移位，尤其發(fā)生在產(chǎn)乳期時(shí)。（三）盆底組織發(fā)育不良或退行病變子宮脫垂偶見于未產(chǎn)婦，甚至處女，其主要原因?yàn)橄忍煨耘璧捉M織發(fā)育不良導(dǎo)致子宮脫垂，其他臟器如胃也下垂。老年婦女盆底組織萎縮退化，也可發(fā)生子宮脫垂或使脫垂程度加重。

14臨床分度子宮脫垂：我國根據(jù)1981年全國部分省、市、自治區(qū)“兩病”科研協(xié)作組的意見，以患者平臥用力向下屏氣時(shí)子宮下降的程度，將子宮脫垂分為3度。

15臨床分度Ⅰ度輕型為宮頸外口距處女膜緣﹤4cm，未達(dá)處女膜緣；重型為宮頸外口已達(dá)處女膜緣，未超出該緣，檢查時(shí)在陰道口可見到宮頸。Ⅱ度輕型為宮頸已脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)；重型為宮頸及部分宮體已脫出陰道口。Ⅲ度宮頸及宮體全部脫出陰道口外。

16子宮脫垂Ⅲ度

17臨床表現(xiàn)Ⅰ度患者多無自覺癥狀。Ⅱ、Ⅲ度患者常有不同程度的腰骶部疼痛或下墜感。Ⅲ度脫垂者,長時(shí)期脫出在外,長期摩擦導(dǎo)致宮頸出現(xiàn)潰瘍，甚至出血。當(dāng)潰瘍繼發(fā)感染時(shí)，有膿血分泌物滲出。Ⅲ度子宮脫垂患者多伴有重度陰道前壁脫垂，容易出現(xiàn)尿潴留,還可發(fā)生張力性尿失禁。

18診斷根據(jù)病史和檢查所見不難確診。婦科檢查時(shí)需要判斷子宮脫垂程度并給予分度，同時(shí)了解陰道前、后壁脫垂及會(huì)陰陳舊性撕裂程度。還應(yīng)判斷有無張力性尿失禁。

19鑒別診斷子宮脫垂應(yīng)與下列疾病相鑒別：1.陰道前壁脫垂2.陰道壁囊腫3.子宮粘膜下肌瘤或?qū)m頸肌瘤4.宮頸延長

20治療（一）中醫(yī)治療應(yīng)本著《內(nèi)經(jīng)》“虛者補(bǔ)之，陷者舉之”的原則，以益氣升提，補(bǔ)腎固脫為主。重度子宮脫垂對婦女危害較大，是難治之病，宜中西醫(yī)結(jié)合治療。

21氣虛證候陰中有塊狀物突出，勞則加劇，平臥則回納，小腹下墜，神倦乏力，少氣懶言，或面色無華；舌淡，苔薄，脈緩弱。治法補(bǔ)益中氣，升陽舉陷。方藥補(bǔ)中益氣湯（《脾胃論》）加續(xù)斷、金櫻子、杜仲。人參黃芪白術(shù)甘草當(dāng)歸陳皮升麻柴胡若氣虛子宮脫垂較重者，重用黃芪、黨參，其中黃芪可用至30～90g；形寒怕冷者，加附子、肉桂；帶下量多，色白質(zhì)稀者，加山藥、芡實(shí)、茯苓、桑螵蛸；小便頻數(shù)加益智仁、烏藥、桑螵蛸；陰中痛加白芍、郁金、川楝子。

22腎虛證候陰中有物脫出或脫出于陰道口外，久脫不復(fù)，腰酸腿軟，小便頻數(shù)，夜間尤甚，小腹下墜，頭暈耳鳴；舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉弱。治法補(bǔ)腎固脫，益氣升提。方藥大補(bǔ)元煎（《景岳全書》）加黃芪。人參山藥熟地杜仲當(dāng)歸山茱萸枸杞炙甘草若帶下增多、色白質(zhì)稀者，加金櫻子、芡實(shí)、牡蠣收斂止帶。

23濕熱證候陰中有物脫出于陰道口外，表面紅腫疼痛，甚或潰瘍滲液，色黃穢臭；舌略紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法清熱利濕。方藥龍膽瀉肝湯合五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》）。龍膽草山梔子黃芩車前子木通（可用通草代）澤瀉生地當(dāng)歸柴胡甘草銀花野菊花蒲公英紫花地丁天葵子

24其他中醫(yī)療法1.熏洗2.針灸治療

25西醫(yī)治療應(yīng)因人而異。治療以安全、簡單和有效為原則。1、支持療法2、非手術(shù)療法1）子宮托2）膝胸臥式及肛提肌運(yùn)動(dòng)

26西醫(yī)治療3、手術(shù)治療手術(shù)的選擇，應(yīng)根據(jù)病人的年齡，生育要求及全身健康狀況而選擇。1）陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)加主韌帶縮短術(shù)及子宮頸部分切除術(shù)（曼徹斯氏特手術(shù)）2）經(jīng)陰道子宮切除術(shù)及陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)3）陰道縱隔成形術(shù)

27陰道壁脫垂

28一、陰道前壁脫垂陰道前壁脫垂：伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出為主。陰道前壁脫垂可以單獨(dú)存在，也常合陰道后壁脫垂。

29病因和發(fā)病機(jī)制病因：陰道前壁脫垂損傷的部位為恥骨膀胱宮頸筋膜、膀胱宮頸韌帶和肛提肌的恥尾肌纖維受到過度的伸展或撕裂，而產(chǎn)褥期過早從事重體力勞動(dòng)，使支持組織不能爭持恢復(fù)，導(dǎo)致膀胱失去支持力量而向下松弛膨出，當(dāng)筋膜前部受損，則可導(dǎo)致尿道膨出。

30病理及分度Ⅰ度膨出的膀胱同陰道前壁仍位于陰道內(nèi)Ⅱ度膨出部暴露于陰道口外Ⅲ度陰道前壁完全膨出于陰道口外

31臨床表現(xiàn)輕度：多無明顯不適。重度：有塊狀物自陰道口脫出——膨出的陰道前壁和膀胱，久站或激烈活動(dòng)后加重下墜、腰酸，尿潴留，增加腹壓時(shí)尿液自溢張力性尿失禁：膀胱膨出合并尿道膨出、陰道前壁完全膨出時(shí)，尿道膀胱后角消失，在增加腹壓時(shí)尿液自然溢出。

32診斷1）病史2）癥狀3）婦科檢查4）張力性尿失禁的檢查：令患者不解小便，取仰臥截石位，注意觀察咳嗽或向下屏氣時(shí)有無尿液溢出。若有尿液溢出，檢查者可用食、中兩指輕壓迫尿道兩側(cè)，再囑患者咳嗽或向下屏氣，若無尿液流出，表示有張力性尿失禁。

33治療中醫(yī)治療：同子宮脫垂西醫(yī)治療：重者—陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)

34二、陰道后壁脫垂陰道后壁脫垂：伴有直腸膨出。陰道后壁脫垂可以單獨(dú)存在，也常合并陰道前壁脫垂。

35中醫(yī)病因病機(jī)同子宮脫垂。

36病因和發(fā)病機(jī)制陰道后壁脫垂損傷的部位為直腸陰道間筋膜及恥骨尾骨肌纖維。陰道后壁脫垂較陰道前壁脫垂少見。損傷發(fā)生在較高處的恥骨尾骨肌纖維，可引起直腸子宮陷凹疝，疝囊內(nèi)往往有直腸管，故又名腸膨出。后壁脫垂檢查時(shí)見陰道后壁呈半球狀塊物膨出，肛診時(shí)指端向前可進(jìn)入凸向陰道的盲袋內(nèi)?；颊叱０橛嘘惻f性會(huì)陰裂撕裂。

37臨床表現(xiàn)輕：無不適重：下墜、腰酸、排便困難

38診斷檢查時(shí)見陰道后壁呈半球狀塊物膨出，肛檢時(shí)指端可進(jìn)入凸向陰道的盲袋內(nèi)?；颊叱０殛惻f性會(huì)陰撕裂傷。

39治療重——手術(shù)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)

40生殖器官瘺—尿瘺及糞瘺

41生殖器官瘺——尿瘺及糞瘺女性生殖器官因損傷而與其相鄰的泌尿道或腸道相通時(shí)，形成尿瘺或糞瘺。

42定義尿瘺：是指泌尿生殖瘺，生殖道和泌尿道之間形成的異常通道?；颊叱o法自主排尿，表現(xiàn)為尿液自陰道外流。糞瘺：是指人體腸道與生殖道之間有異常的溝通，致使糞便從陰道后壁排出，以直腸陰道瘺居多。

43病因和發(fā)病機(jī)制1、產(chǎn)傷2、婦產(chǎn)科手術(shù)3、其他

44臨床表現(xiàn)診斷治療：手術(shù)治療