生殖器損傷疾病課件

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引言——病例：一女性，58歲，2006.3.31來診。主訴：自覺陰中有物突出4個月，少量陰道流血3次?；颊哂?0歲絕經(jīng)，其后無不適。4個月前起漸覺陰中有物突出，初如半個荔枝大小，咳嗽或運動后稍增大，經(jīng)休息后可回納。但近2個月覺突出物逐漸增大至如鴨蛋，伴小便頻甚至難以自控，咳嗽即溢，曾有三次少量的陰道流血，色鮮紅，僅污褲，1～2天自凈。時有下腹墜感及腰酸。已婚，孕2產(chǎn)1人流1。

1輔助檢查婦檢：外陰呈正常絕經(jīng)后改變，陰道前、后壁分別呈中、輕度膨出，宮頸光滑，宮體前位，略小于正常，宮頸及宮體的大部分已脫出于陰道口外。側(cè)附件未捫及異常。陰道B超檢查（子宮復(fù)位后)：子宮頸長3.0cm，宮體3.8*2.4*3.4cm，內(nèi)膜厚0.3cm，雙附件區(qū)未探及異常。

2疑問？1、根據(jù)目前的臨床資料，你對該患者的情況能作出怎樣的初步的判斷？2、導(dǎo)致該病的原因是什么？3、根據(jù)你的了解，要對該患者作出準確的診斷，還需要進行其他檢查嗎？4、可否擬出初步處理意見？

3女性生殖器官的正常解剖陰道的支持性結(jié)構(gòu)子宮的支持性結(jié)構(gòu)

4子宮的支持性結(jié)構(gòu)

5知識點1正常子宮位置有賴于盆底肌肉和筋膜以及子宮各韌帶來維持。站立時，子宮呈略前傾前屈位，子宮縱軸與陰道縱軸呈90o～100o交角。即使腹壓增高時，宮頸外口仍位于坐骨棘水平以上，子宮不致沿陰道方向下垂。

6知識點2異?！斉陨称鞴侔ㄅ璧准『徒钅ひ约白訉m韌帶因損傷而發(fā)生撕裂，或因其他原因?qū)е缕鋸埩p低使支持功能薄弱時，子宮及其相鄰的膀胱和直腸均可發(fā)生移位，臨床上分別稱子宮脫垂、陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂。

7女性生殖器官損傷性疾病陰道壁損傷：陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂子宮脫垂：子宮支持性結(jié)構(gòu)損傷陰道與泌尿道、直腸的貫通性損傷：尿瘺、糞瘺

8子宮脫垂

9一、定義子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口以外，稱子宮脫垂。子宮脫垂常伴發(fā)陰道前壁或后壁脫垂。

10中醫(yī)病名稱本病為“陰挺”、或“陰挺下脫”。古籍又稱“陰脫”“陰菌”等。陰挺病癥首見于《諸病源候論》，至《景岳全書》則明確提出了陰挺的定義：“婦人陰中突出如菌如芝，或挺出數(shù)寸，謂之陰挺”。

11中醫(yī)病因病機本病形成多因分娩所傷、素體虛弱，及其他因素所致。氣虛、腎虛，因虛致陷，因陷致脫，甚至滑脫不收。（一）氣虛　分娩所傷，如臨盆過早、產(chǎn)程過長、臨產(chǎn)時用力太過、產(chǎn)后操勞過早；或素體脾胃虛弱，或長期咳嗽，便秘努責均可致脾虛氣弱，中氣下陷，任帶兩脈失于提攝，故陰挺下脫。（二）腎虛　素稟先天不足，腎氣虛；或房勞多產(chǎn)；或因年高體弱，腎氣虧虛,沖任不固,系胞無力,故陰挺下脫。

12病因和發(fā)病機制（一）分娩損傷為子宮脫垂最重要的原因。在分娩過程中，盆底肌、筋膜以及子宮韌帶過度伸展，張力降低，甚至出現(xiàn)撕裂。當上述組織在產(chǎn)后尚未恢復(fù)正常時，若產(chǎn)婦過早參加體力勞動，此時過高的腹壓可將子宮軸與陰道軸仍相一致的未復(fù)舊后傾子宮推向陰道以致發(fā)生脫垂。子宮脫垂常合并陰道前壁脫垂。多次分娩也是子宮脫垂的原因。

13（二）長時間腹壓增加長期慢性咳嗽、直腸狹窄所致排便困難、經(jīng)常超重負荷（肩挑、舉重、蹲位、長期站立）、盆腔內(nèi)巨大腫瘤或大量腹水等，均使腹內(nèi)壓力增加，并直接作用于子宮，迫使其向下移位，尤其發(fā)生在產(chǎn)乳期時。（三）盆底組織發(fā)育不良或退行病變子宮脫垂偶見于未產(chǎn)婦，甚至處女，其主要原因為先天性盆底組織發(fā)育不良導(dǎo)致子宮脫垂，其他臟器如胃也下垂。老年婦女盆底組織萎縮退化，也可發(fā)生子宮脫垂或使脫垂程度加重。

14臨床分度子宮脫垂：我國根據(jù)1981年全國部分省、市、自治區(qū)“兩病”科研協(xié)作組的意見，以患者平臥用力向下屏氣時子宮下降的程度，將子宮脫垂分為3度。

15臨床分度Ⅰ度輕型為宮頸外口距處女膜緣﹤4cm，未達處女膜緣；重型為宮頸外口已達處女膜緣，未超出該緣，檢查時在陰道口可見到宮頸。Ⅱ度輕型為宮頸已脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)；重型為宮頸及部分宮體已脫出陰道口。Ⅲ度宮頸及宮體全部脫出陰道口外。

16子宮脫垂Ⅲ度

17臨床表現(xiàn)Ⅰ度患者多無自覺癥狀。Ⅱ、Ⅲ度患者常有不同程度的腰骶部疼痛或下墜感。Ⅲ度脫垂者,長時期脫出在外,長期摩擦導(dǎo)致宮頸出現(xiàn)潰瘍，甚至出血。當潰瘍繼發(fā)感染時，有膿血分泌物滲出。Ⅲ度子宮脫垂患者多伴有重度陰道前壁脫垂，容易出現(xiàn)尿潴留,還可發(fā)生張力性尿失禁。

18診斷根據(jù)病史和檢查所見不難確診。婦科檢查時需要判斷子宮脫垂程度并給予分度，同時了解陰道前、后壁脫垂及會陰陳舊性撕裂程度。還應(yīng)判斷有無張力性尿失禁。

19鑒別診斷子宮脫垂應(yīng)與下列疾病相鑒別：1.陰道前壁脫垂2.陰道壁囊腫3.子宮粘膜下肌瘤或?qū)m頸肌瘤4.宮頸延長

20治療（一）中醫(yī)治療應(yīng)本著《內(nèi)經(jīng)》“虛者補之，陷者舉之”的原則，以益氣升提，補腎固脫為主。重度子宮脫垂對婦女危害較大，是難治之病，宜中西醫(yī)結(jié)合治療。

21氣虛證候陰中有塊狀物突出，勞則加劇，平臥則回納，小腹下墜，神倦乏力，少氣懶言，或面色無華；舌淡，苔薄，脈緩弱。治法補益中氣，升陽舉陷。方藥補中益氣湯（《脾胃論》）加續(xù)斷、金櫻子、杜仲。人參黃芪白術(shù)甘草當歸陳皮升麻柴胡若氣虛子宮脫垂較重者，重用黃芪、黨參，其中黃芪可用至30～90g；形寒怕冷者，加附子、肉桂；帶下量多，色白質(zhì)稀者，加山藥、芡實、茯苓、桑螵蛸；小便頻數(shù)加益智仁、烏藥、桑螵蛸；陰中痛加白芍、郁金、川楝子。

22腎虛證候陰中有物脫出或脫出于陰道口外，久脫不復(fù)，腰酸腿軟，小便頻數(shù)，夜間尤甚，小腹下墜，頭暈耳鳴；舌質(zhì)淡，苔薄，脈沉弱。治法補腎固脫，益氣升提。方藥大補元煎（《景岳全書》）加黃芪。人參山藥熟地杜仲當歸山茱萸枸杞炙甘草若帶下增多、色白質(zhì)稀者，加金櫻子、芡實、牡蠣收斂止帶。

23濕熱證候陰中有物脫出于陰道口外，表面紅腫疼痛，甚或潰瘍滲液，色黃穢臭；舌略紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法清熱利濕。方藥龍膽瀉肝湯合五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》）。龍膽草山梔子黃芩車前子木通（可用通草代）澤瀉生地當歸柴胡甘草銀花野菊花蒲公英紫花地丁天葵子

24其他中醫(yī)療法1.熏洗2.針灸治療

25西醫(yī)治療應(yīng)因人而異。治療以安全、簡單和有效為原則。1、支持療法2、非手術(shù)療法1）子宮托2）膝胸臥式及肛提肌運動

26西醫(yī)治療3、手術(shù)治療手術(shù)的選擇，應(yīng)根據(jù)病人的年齡，生育要求及全身健康狀況而選擇。1）陰道前、后壁修補術(shù)加主韌帶縮短術(shù)及子宮頸部分切除術(shù)（曼徹斯氏特手術(shù)）2）經(jīng)陰道子宮切除術(shù)及陰道前、后壁修補術(shù)3）陰道縱隔成形術(shù)

27陰道壁脫垂

28一、陰道前壁脫垂陰道前壁脫垂：伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出為主。陰道前壁脫垂可以單獨存在，也常合陰道后壁脫垂。

29病因和發(fā)病機制病因：陰道前壁脫垂損傷的部位為恥骨膀胱宮頸筋膜、膀胱宮頸韌帶和肛提肌的恥尾肌纖維受到過度的伸展或撕裂，而產(chǎn)褥期過早從事重體力勞動，使支持組織不能爭持恢復(fù)，導(dǎo)致膀胱失去支持力量而向下松弛膨出，當筋膜前部受損，則可導(dǎo)致尿道膨出。

30病理及分度Ⅰ度膨出的膀胱同陰道前壁仍位于陰道內(nèi)Ⅱ度膨出部暴露于陰道口外Ⅲ度陰道前壁完全膨出于陰道口外

31臨床表現(xiàn)輕度：多無明顯不適。重度：有塊狀物自陰道口脫出——膨出的陰道前壁和膀胱，久站或激烈活動后加重下墜、腰酸，尿潴留，增加腹壓時尿液自溢張力性尿失禁：膀胱膨出合并尿道膨出、陰道前壁完全膨出時，尿道膀胱后角消失，在增加腹壓時尿液自然溢出。

32診斷1）病史2）癥狀3）婦科檢查4）張力性尿失禁的檢查：令患者不解小便，取仰臥截石位，注意觀察咳嗽或向下屏氣時有無尿液溢出。若有尿液溢出，檢查者可用食、中兩指輕壓迫尿道兩側(cè)，再囑患者咳嗽或向下屏氣，若無尿液流出，表示有張力性尿失禁。

33治療中醫(yī)治療：同子宮脫垂西醫(yī)治療：重者—陰道前、后壁修補術(shù)

34二、陰道后壁脫垂陰道后壁脫垂：伴有直腸膨出。陰道后壁脫垂可以單獨存在，也常合并陰道前壁脫垂。

35中醫(yī)病因病機同子宮脫垂。

36病因和發(fā)病機制陰道后壁脫垂損傷的部位為直腸陰道間筋膜及恥骨尾骨肌纖維。陰道后壁脫垂較陰道前壁脫垂少見。損傷發(fā)生在較高處的恥骨尾骨肌纖維，可引起直腸子宮陷凹疝，疝囊內(nèi)往往有直腸管，故又名腸膨出。后壁脫垂檢查時見陰道后壁呈半球狀塊物膨出，肛診時指端向前可進入凸向陰道的盲袋內(nèi)。患者常伴有陳舊性會陰裂撕裂。

37臨床表現(xiàn)輕：無不適重：下墜、腰酸、排便困難

38診斷檢查時見陰道后壁呈半球狀塊物膨出，肛檢時指端可進入凸向陰道的盲袋內(nèi)?；颊叱０殛惻f性會陰撕裂傷。

39治療重——手術(shù)陰道前后壁修補術(shù)

40生殖器官瘺—尿瘺及糞瘺

41生殖器官瘺——尿瘺及糞瘺女性生殖器官因損傷而與其相鄰的泌尿道或腸道相通時，形成尿瘺或糞瘺。

42定義尿瘺：是指泌尿生殖瘺，生殖道和泌尿道之間形成的異常通道。患者常無法自主排尿，表現(xiàn)為尿液自陰道外流。糞瘺：是指人體腸道與生殖道之間有異常的溝通，致使糞便從陰道后壁排出，以直腸陰道瘺居多。

43病因和發(fā)病機制1、產(chǎn)傷2、婦產(chǎn)科手術(shù)3、其他

44臨床表現(xiàn)診斷治療：手術(shù)治療