痔醫(yī)學(xué)宣教

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4目的與要求掌握各種痔的診斷要點(diǎn)掌握各種痔的手術(shù)治療了解各種痔的病因病機(jī)

5一、痔的概述二、痔的病因病理三、痔的臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療及病例分析

6拿破侖的滑鐵盧戰(zhàn)役

7病人以命相托醫(yī)生以誠(chéng)相待英國(guó)一本新書《拿破侖的痔瘡》說，痔瘡是讓他打輸了滑鐵盧戰(zhàn)役的真正原因。

8痔的概念痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊。

9在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，痔有著不同的含義。廣義的如《醫(yī)學(xué)綱目》說：“大澤中有小山突出為痔。人于九竅中，凡有小肉突出皆曰痔，不獨(dú)于肛門邊生也?！本褪钦f人體九竅中的異常突出稱為痔。古代醫(yī)家又常將痔與瘺合用，泛指所有肛門疾病。痔的釋義

10痔的流行病學(xué)“十男九痔、十女十痔”李國(guó)棟我國(guó)痔發(fā)病率46%石煥芝患病率63%痔81%英國(guó)痔患病率為13.3％美國(guó)痔發(fā)病率約為5%高發(fā)病率

11痔的病因病理肛墊下移學(xué)說靜脈曲張學(xué)說痔的發(fā)病機(jī)制尚未十分明確，主要的學(xué)說主要有以下兩個(gè)：

12病因病理－肛墊下移學(xué)說直腸下端的唇狀內(nèi)贅稱肛墊（AnalCushions），是人體正常結(jié)構(gòu)。肛墊呈右前、右后及左側(cè)三葉排列，與直腸上動(dòng)脈分支無關(guān)。它們宛如心臟的三尖瓣，協(xié)助括約肌維持肛管的正常開合。肛墊的病理性肥大即謂痔病(haemorrhoidaldisease)。

13肛墊的主要解剖成分ATZ上皮（分泌，感覺）血管成分（內(nèi)有動(dòng)靜脈吻合，類似勃起組織）Treitz?。ǚ€(wěn)定性結(jié)締組織）

14肛墊的血管解剖圖

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16正常動(dòng)靜脈吻合功能：動(dòng)靜脈吻合關(guān)閉，毛細(xì)血管前括約肌開放。①小動(dòng)脈②小靜脈③動(dòng)靜脈吻合④動(dòng)靜脈吻合括約?、菝?xì)血管前括約?、廾?xì)血管動(dòng)靜脈吻合功能障礙：動(dòng)靜吻合開放，毛細(xì)血管前括約肌收縮。①動(dòng)靜脈吻合開放②毛細(xì)細(xì)管前括約肌收縮肛墊的動(dòng)靜脈吻合

17Treitz肌對(duì)痔靜脈叢的約束作用

18肛墊與括約肌的關(guān)系A(chǔ)括約肌松弛時(shí)，肛墊增大B括約肌收縮時(shí)，肛墊縮小

19痔的肛墊下移學(xué)說肛墊盆底動(dòng)力學(xué)改變Treitz肌退行性變動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙病理性肥大脫垂出血疼痛

20Treitz肌退行性變用力排便，糞塊推肛墊下移支持組織松弛(因斷裂或變性)排便結(jié)束后肛墊回縮障礙肛墊充血性肥大肛門阻力增加靜脈擴(kuò)張靜脈壁脆性增加糞便推拉、磨擦（機(jī)械剌激）痔脫出、出血（癥狀性痔）肛墊Treitz肌退行性變與痔的關(guān)系

21肛墊Treitz肌退行性變與痔的關(guān)系

22肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙靜息時(shí)，肛墊粘膜向下移動(dòng)，靜脈吻合管關(guān)閉糞便內(nèi)特定化學(xué)物質(zhì)刺激（辣菽素、酒精等）毛細(xì)血管前括約肌痙攣吻合管開放動(dòng)脈壓驟增、靜脈擴(kuò)張，肛墊組織缺氧組織胺釋放，吻合管更擴(kuò)張血液淤滯、組織水腫、血凝塊形成局部壞死（癥狀性痔）肛墊動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙與痔的關(guān)系

23病因病理－靜脈曲張學(xué)說靜脈曲張學(xué)說是傳統(tǒng)的最具代表性的學(xué)說之一，本學(xué)說認(rèn)為痔的形成主要是由靜脈擴(kuò)張、淤血所致。直腸靜脈屬門脈系統(tǒng)，無靜脈瓣，血液受重力作用不易回流。人體在站立或坐位時(shí)，肛門直腸位于下部，受重力和內(nèi)臟器官壓迫，靜脈回流易受障礙。

24病因病理－靜脈曲張學(xué)說直腸血管在不同高度穿過肌層，受糞塊壓迫及直腸肛門肌肉收縮，影響血流回流。痔靜脈位于粘膜下層的疏松組織內(nèi)，直腸壺腹常處于空虛狀，周圍缺乏支架固定，容易淤血。

25中醫(yī)病因病機(jī)早在兩千多年前《內(nèi)經(jīng)》就有“因而飽食、筋脈橫解、腸澼為痔”的論述，精辟闡述了痔瘡病因病機(jī)。

26中醫(yī)病因病機(jī)飲食不節(jié)便秘久瀉、久痢、久咳妊娠分娩、月經(jīng)失調(diào)臟腑虛衰感受外邪情志失調(diào)、勞累先天稟賦

27中醫(yī)病因病機(jī)瘀血濁氣風(fēng)燥濕熱結(jié)聚肛門筋脈橫解氣血不足中氣下陷濕熱下注痔核脫出

28痔的分類根據(jù)部位不同分為三類：內(nèi)痔外痔（結(jié)締組織性、靜脈曲張性、血栓性）混合痔

29臨床表現(xiàn)－內(nèi)痔便血：量多而無痛脫垂肛門不適齒線上黏膜半球狀隆起充血

30內(nèi)痔的分期Ⅰ度：不脫出，以便血為主。Ⅱ度：便時(shí)痔核脫出，可自行回納，便血或多或少。Ⅲ度：便時(shí)痔核脫出，便后需手托回納，便血不多和不出血。Ⅳ度：痔平時(shí)就脫出肛外，用手托也不能回納。

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33內(nèi)痔的合并癥1.內(nèi)痔嵌頓2.繼發(fā)性貧血

34結(jié)締組織外痔臨床表現(xiàn)－結(jié)締組織性外痔結(jié)締組織性外痔柔軟無痛可見肛緣大小不等的柔軟皮垂，常見于女性肛門前側(cè)，嚴(yán)重時(shí)合并肛管下移，肛緣呈環(huán)狀突起

35靜脈曲張外痔臨床表現(xiàn)－靜脈曲張性外痔靜脈曲張性外痔一般不痛靜脈曲張性外痔平時(shí)看不到腫突，但肛緣皮膚較松馳，在便后或用力、下蹲時(shí)，痔外靜脈叢擴(kuò)張瘀血可見柔軟腫塊靜脈曲張性外痔局部隆突，刺激肛周,導(dǎo)致肛門部不適

36血栓性外痔臨床表現(xiàn)－血栓性外痔血栓性外痔表現(xiàn)為劇烈疼痛，排便、活動(dòng)時(shí)加重血栓性外痔可見肛緣限局性腫突，皮下有淤紫色血栓，如破潰可見血栓外露血栓性外痔可觸及腫結(jié)，中等硬度，觸痛明顯

37臨床表現(xiàn)－混合痔混合痔以發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團(tuán)塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn)兼有內(nèi)痔和外痔雙重癥狀混合痔

38臨床表現(xiàn)－混合痔

39診斷癥狀：出血、痔核脫出、肛門不適等體征：直腸指檢＋肛門鏡檢注意排除其它肛門直腸疾病，特別要防止直腸癌的誤診和漏診。

40鑒別診斷直腸癌直腸息肉直腸脫垂肛乳頭肥大肛周黑色素瘤肛門尖銳濕疣

41混合痔與肛管癌的鑒別診斷肛管癌混合痔

42內(nèi)痔與直腸息肉的鑒別診斷混合痔直腸息肉

43混合痔與直腸脫垂的鑒別診斷直腸脫垂混合痔

44混合痔與肛乳頭肥大的鑒別診斷混合痔肛乳頭肥大

45血栓外痔與肛周黑色素瘤的鑒別血栓外痔黑色素瘤

46痔與肛周尖銳濕疣的鑒別診斷混合痔尖銳濕疣

47治療原則無癥狀的痔無需治療治療目的重在消除減輕癥狀解除癥狀較改變痔體有意義保守綜合治療&手術(shù)治療個(gè)體人性化治療

48治療一、內(nèi)治法本病的治療要注意分清虛實(shí)，但概括本病，多以實(shí)證為主，多為濕、熱、風(fēng)、燥四氣相合而致。治療法則主要遵循清熱利濕法、祛風(fēng)潤(rùn)燥法和滋陰涼血法為主，此外尚有補(bǔ)氣、升提、氣血雙補(bǔ)等法。

49治療風(fēng)傷腸絡(luò)癥候：大便帶血、滴血或成噴射狀出血，血色鮮紅，或有肛門瘙癢。舌紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。治法：清熱涼血祛風(fēng)方藥：涼血地黃湯加減

50治療濕熱下注癥候：便血鮮紅，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回縮，肛門灼熱。苔薄黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱涼血祛風(fēng)方藥：涼血地黃湯加減

51治療氣滯血瘀癥候：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則肛緣有血栓形成，水腫，觸痛明顯。舌暗紅，苔白或黃，脈弦細(xì)澀。治法：活血祛瘀方藥：止痛如神湯加減

52治療脾虛下陷癥候：肛門下墜感，痔核脫出需手法復(fù)位，便血色鮮或淡。面色少華，神疲乏力，少氣懶言，納少便溏。舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。治法：補(bǔ)氣升提方藥：補(bǔ)中益氣湯加減

53中成藥：痔炎消、六味消痔片等西藥：消脫止、愛脈朗、威利坦等　　　血管穩(wěn)定劑有消腫止痛作用；治療

54二、外治法熏洗法：苦參湯、五倍子湯等外敷法：四黃膏、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏等塞藥法：化痔栓、太寧栓等枯痔法：現(xiàn)已少用治療

55治療三、局部治療1.注射療法2.套扎療法3.物理療法4.枯痔釘療法

56內(nèi)痔注射療法適應(yīng)癥：I、II、III度內(nèi)痔、內(nèi)痔伴貧血、混合痔的內(nèi)痔部分禁忌癥：凝血功能障礙、內(nèi)痔嵌頓、外痔等制劑：硬化劑，壞死劑操作方法：硬化萎縮法，壞死枯脫法

57內(nèi)痔注射療法

58注射療法評(píng)價(jià)硬化萎縮法：操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，較安全，近期療效好，尤其適用于內(nèi)痔出血，應(yīng)用廣泛壞死枯脫法：遠(yuǎn)期療效較好，但對(duì)操作要求較高，并發(fā)癥較多，較少使用

59套扎療法

60痔的局部治療物理療法電子、射頻、紅外線、微波治療儀（使痔核凝固萎縮）枯痔釘療法插枯痔釘插枯痔釘后

61痔的手術(shù)治療適應(yīng)癥：痔癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效者，一般多為III度上內(nèi)痔及混合痔。禁忌癥：嚴(yán)重的重要臟器疾病如心衰、中風(fēng)等；嚴(yán)重的出凝血功能障礙；急性腸炎等。

621.結(jié)扎術(shù)（貫穿結(jié)扎、膠圈套扎）2.外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)3.切除縫合術(shù)4.血栓性外痔剝離術(shù)5.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）6.超聲多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（HAL）常見的手術(shù)方法

63混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)

64PPH術(shù)

65HAL（痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)）原理：通過超聲多普勒探頭，準(zhǔn)確找到痔上動(dòng)脈的位置，進(jìn)行結(jié)扎，阻斷痔核供血血管，減少進(jìn)入痔核的血流量，導(dǎo)致痔核萎縮，從而達(dá)到消除癥狀的目的。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快。缺點(diǎn)：非根治手術(shù)，長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

66HAL-InstrumentSetting

67HAL手術(shù)前后對(duì)照

68病案分析患者男，43歲，司機(jī)，便后肛門滴鮮紅色血3天，伴大便稍結(jié)，肛門不適，便后有腫物脫出但能自行回納。一向體健。肛查肛管直腸內(nèi)未及腫塊，肛鏡可見KC位3、7、11點(diǎn)處粘膜跨齒線隆起并充血少許糜爛。舌紅苔黃脈弦滑。診斷：內(nèi)痔II期辯證：濕熱下注

69治法：清熱利濕、潤(rùn)腸通便止血方藥：槐榆散加減槐花　地榆　仙鶴草　茵陳茯苓　火麻仁　郁李仁　甘草大腹皮外用：太寧栓塞肛　痔外座液坐浴內(nèi)服：愛脈朗或威利坦或消脫止等血管穩(wěn)定藥

70課堂復(fù)習(xí)內(nèi)痔的臨床癥狀及分期內(nèi)痔出血的鑒別診斷各種痔手術(shù)治療的原理及優(yōu)缺點(diǎn)

71思考題內(nèi)痔的診斷要點(diǎn)及臨床分期是什么？怎樣鑒別內(nèi)痔出血與直腸脫垂、直腸癌、肛裂出血、下消化道出血？?jī)?nèi)痔注及適應(yīng)癥射療法的優(yōu)點(diǎn)是什么？

72謝謝！