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1、胸科手術(shù)的麻醉Anesthesiafor ThoracicSurgery哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科張瑞芹胸部手術(shù)的部位呼吸循環(huán)消化肺縱隔胸壁心臟胸內(nèi)大血管食管第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響一剖胸和側(cè)臥位對呼吸的影響肺萎陷lungcollapse由于大氣壓力的作用空氣進(jìn)入該側(cè)胸腔，胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺的彈性回縮使該肺部分萎縮，致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達(dá)正常面積的百分之五十左右反常呼吸paradoxicalrespirations剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動作與正常呼吸時完全相反，稱為“反常呼
2、吸”縱隔擺動mediastinalshift大氣壓力除使開胸側(cè)肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對側(cè)肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向?qū)?cè)，造成縱隔位移在吸氣時健側(cè)的負(fù)壓增大，縱隔移向健側(cè)；在呼吸時健側(cè)肺內(nèi)壓力為正壓，胸內(nèi)壓的負(fù)壓值也減小，縱隔又推向剖胸側(cè)。如此左右來回擺動稱為“縱隔擺動”開胸后肺萎陷反常呼吸與縱隔擺動specialconsiderationlateraldecubituspositionopenpneumothoraxone-lungventilationPHYSIOLOG
3、ICALCONSIDERATIONSDURINGTHORACICANESTHESIAThoracicsurgeryrequiresspecialconsiderationlateraldecubituspositionopeningthechestthefrequentneedforone-lungventilation.開胸對循環(huán)的影響主要表現(xiàn)心排出量降低、心律失常其原因為：b.剖胸側(cè)肺的萎縮使該側(cè)肺血管的阻力增加，可減少流向左心房的肺靜脈血量a.剖胸側(cè)胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失在一定程度上減少了腔靜脈的回心血
4、量c.縱隔擺動特別是劇烈的擺動時使上下腔靜脈隨心臟的擺動而來回扭曲bloodflowtothenonventilatedlungisdecreasedbyhypoxicpulmonaryvasoconstriction(HPV)andpossiblysurgicalcompressionoftheupperlungHPVFactorsinhibitHPVveryhighorverylowpulmonaryarterypressureshypocapniahighorverylowmixedvenousP
5、O2vasodilatorssuchasnitroglycerin,nitroprusside,-adrenergicagonists(includingdobutamineandsalbutamol),andcalciumchannelblockerspulmonaryinfectioninhalationanesthetics二側(cè)臥位對呼吸生理的影響仰臥使血流分布左肺45%右肺55%右肺血量總血量左肺血量總血量45%55%左側(cè)臥位時右肺血量總血量左肺血量總血量55%45%右側(cè)臥位時平均為60%由坐位
6、至仰臥位時，膈肌向胸腔移4cm(FRC下降0.8L)側(cè)臥位時膈肌向胸腔推移下側(cè)＞上側(cè)全麻下FRC進(jìn)一步減少0.4L直立位時肺尖與肺底部肺泡 容積與血流的關(guān)系側(cè)臥、肌松控制呼吸、雙側(cè)肺通氣第二節(jié)麻醉前評估與準(zhǔn)備肺部疾病大體可以分為兩類：氣道阻塞性疾病，以呼吸氣流速率異常為特點，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病，以肺順應(yīng)性下降為特征，肺容量減少，如各種原因引起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者一麻醉前的評估（一）一般情況評估吸煙年齡超過60肥胖手術(shù)廣泛而手術(shù)時間在3小時以上危險因素吸煙碳氧血紅蛋白（
7、CO-Hb）增加氣道易激性增加氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高3-4倍老年FEV1下降PaO2下降FRC及閉合氣量增大保護(hù)性咳嗽反射下降肺部并發(fā)癥增加（二）臨床病史及特征有無呼吸困難有無哮喘，其發(fā)作及治療情況有無咳嗽有無胸痛有無咯痰有無吞咽困難體格檢查一般狀況：營養(yǎng)氣管：受壓、移位心臟：有無心臟擴(kuò)大及心肌缺血肺功能其他：X線、支氣管造影、CT、MRI動脈血氣分析PaO2肺的氧合情況PaCO2肺的通氣功能A-aDO2肺的換氣功能呼吸系疾病肺功能測定指標(biāo)肺功能測定與手術(shù)危險性評估二、術(shù)前準(zhǔn)備停止吸煙控制氣道感染，
8、盡量減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入對并存的心血管方面情況的處理第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點與處理胸科手術(shù)麻醉的基本要求單肺通氣胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散保持PaO2和PaCO2于基本正常水平減輕循環(huán)障礙保持體熱消除或減輕縱隔擺動與反常呼吸縱隔擺動與反常呼吸嚴(yán)重干擾呼吸，循環(huán)功能麻醉偏淺或手術(shù)操作刺激相對強(qiáng)烈病人有自主呼吸會出現(xiàn)劇烈的縱隔擺動反常呼吸的程度與擺動氣量的大小和氣
