《胸科手術(shù)的麻醉》PPT課件

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1、第十七章胸科手術(shù)的麻醉教學(xué)大綱掌握：剖胸手術(shù)病人麻醉前評(píng)估和方法及麻醉基本要求，掌握單肺通氣的呼吸管理熟悉：剖胸及側(cè)臥位時(shí)呼吸、循環(huán)及其它病理生理方面改變熟悉剖胸手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備的內(nèi)容熟悉常見胸科手術(shù)的麻醉處理了解：?jiǎn)畏瓮獾纳碜兓厍荤R手術(shù)及氣管重建術(shù)的麻醉第一節(jié)剖胸及側(cè)臥位時(shí)對(duì)呼吸、循環(huán)的影響PhysiologyoftheLateralDecubitusPositionandtheOpenChest一、開胸的病理生理改變ThePathophysiologicchangsoftheOpenCh

2、est1.開胸后呼吸生理改變2.開胸后對(duì)循環(huán)功能的影響1.開胸后呼吸生理改變Respiratoryphysiologicchangesofopenchest1、開胸側(cè)肺萎陷(lungcollapse)原因：開胸側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失、肺泡萎陷影響：肺泡通氣及彌散面積銳減（約正常面積的50%），肺循環(huán)阻力增加。無氣管內(nèi)插管和人工呼吸可致開胸側(cè)通氣/灌注（V/Q）比例失調(diào)，繼而造成低氧血癥、呼吸性酸中毒，進(jìn)而影響循環(huán)功能2、縱隔移動(dòng)及擺動(dòng)(MediastinalShift)縱隔移動(dòng)原因：開胸側(cè)胸腔由負(fù)壓變

3、成正壓，推使縱隔向健側(cè)移位吸氣相：①健側(cè)胸腔負(fù)壓更增加，促使縱隔更向健側(cè)推移。②健側(cè)肺內(nèi)壓轉(zhuǎn)為負(fù)壓，而開胸側(cè)萎陷肺仍保持正壓，開胸側(cè)肺內(nèi)氣體流向健側(cè)，進(jìn)一步使縱隔移向健側(cè)呼氣相：①健側(cè)肺內(nèi)壓從負(fù)壓轉(zhuǎn)為正壓，肺內(nèi)氣體壓向開胸側(cè)肺②健側(cè)胸膜腔負(fù)壓值減小，促使縱隔移向開胸側(cè)概念：如此隨呼吸兩相的變動(dòng)致縱隔向左右來回?cái)[動(dòng)，稱為縱隔擺動(dòng)（Mediastinalshift）縱隔擺動(dòng)造成呼吸困難與低氧，心腔大血管的扭曲致靜脈回流受阻，回心血量減少，心排血量降低在氣管內(nèi)插管人工控制呼吸下可以消除3、反常呼吸及擺

4、動(dòng)氣ParadoxicRespiration概念：開胸引起縱隔擺動(dòng)，亦產(chǎn)生肺內(nèi)氣體的擺動(dòng)吸氣時(shí)有部分氣體從開胸側(cè)肺被“吸”入健側(cè)肺，呼氣時(shí)有部分氣體從健側(cè)肺“呼”入開胸側(cè)肺，此種情況稱為反常呼吸來往于兩側(cè)肺之間的氣體稱為“擺動(dòng)氣(shiftgas)擺動(dòng)氣的特點(diǎn)為無效腔氣體（不參加交換），氣流量的多少取決于呼吸道內(nèi)阻力及自主呼吸強(qiáng)度，氣體量增加時(shí)可導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積4、肺泡通氣與血流灌注（V/Q）比率異常(Distributionofperfusionandventilation)開胸側(cè)肺泡萎

5、陷，通氣不足，而肺血流因麻醉狀態(tài)下低氧性肺血管（HPV）收縮機(jī)制減弱或受抑制而未能相應(yīng)減少，使V/Q小于0.8，靜脈分流增多SpO2下降及CO2蓄積，其嚴(yán)重程度取決于健側(cè)肺功能狀態(tài)及麻醉期恰當(dāng)?shù)奶幚黹_胸后對(duì)循環(huán)功能的影響1.心排血量降低(cardiacoutputdecreased)原因①胸膜腔負(fù)壓消失致腔靜脈回流減少，右室前負(fù)荷降低②心臟隨縱隔擺動(dòng)，腔靜脈入口處扭曲，阻礙腔靜脈回流③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量減少，左室前負(fù)荷降低④手術(shù)操作直接壓迫心臟及大血管2.心律失常(cardiac

6、dysrhythmias)原因：①心排血量減少，血壓下降影響心肌血供②呼吸紊亂致低氧、二氧化碳蓄積③手術(shù)操作對(duì)心臟或大血管的直接刺激，壓迫、牽拉室上性心動(dòng)過速常見，嚴(yán)重者有室性心律失常，甚至心跳驟停側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響清醒狀態(tài)下FRC下降VA／Q比基本正常全麻下FRC下降VA／Q比失常：下側(cè)肺VA／Q下降，上側(cè)肺VA／Q升高第二節(jié)麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備ThePreoperativeEvaluationandPreparation必要性肺部并發(fā)癥最常見圍術(shù)期死亡率居第二位肺功能異常者并發(fā)癥是正常者23

7、倍麻醉前評(píng)估一般情狀：吸煙、年齡、肥胖臨床病史和體征有無呼吸困難、哮喘、咳嗽、痰、胸痛、氣管受壓移位、液氣胸、異常呼吸音胸部拍片、肺功能測(cè)定血?dú)夥治龇喂δ軠y(cè)定屏氣試驗(yàn)吹氣試驗(yàn)當(dāng)肺功能測(cè)定肺活量＜60﹪通氣儲(chǔ)備量＜70﹪FEV1/FVC＜60﹪有術(shù)后呼吸功能不全的可能血?dú)夥治鯬aO2了解肺的氧合情況PaCO2肺通氣功能A-aDO2肺換氣功能擬行全肺切除術(shù)的病人其術(shù)前肺功能測(cè)定結(jié)果最低限度應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①FEV1>2L、FEV1/FVC>50％②MVV>80L/min，或>50％預(yù)計(jì)值③RV/TL

8、C<50％，預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1>0.8L.如不符合上述標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)行分側(cè)肺功能測(cè)定，如FEV1過低，應(yīng)有創(chuàng)測(cè)定肺動(dòng)脈壓等。④平均肺動(dòng)脈壓＜35mmHg⑤運(yùn)動(dòng)后PaO2>45mmHg麻醉前準(zhǔn)備1中止吸咽2控制肺部感染，抗生素治療3治療支氣管痙攣4鍛煉呼吸功能5吸氧治療6支持治療，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除或減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散保持Pa02和PaCO2于基本正常水平減輕循環(huán)障礙保持體熱保持Pa02和PaCO2于正常水平吸人較高濃度的氧，通氣量1