《胸科手術(shù)麻醉》PPT課件

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1、單肺通氣單肺通氣(One-lungventilation,OLV)是指開(kāi)胸手術(shù)時(shí)選擇性地進(jìn)行健側(cè)肺通氣與麻醉。目的：防止血液或分泌物流向健側(cè)肺，同時(shí)為外科手術(shù)提供一個(gè)安靜而寬裕的術(shù)野。但是，OLV時(shí)，通氣側(cè)肺VA/Q比值異常；非通氣側(cè)肺內(nèi)分流增加，均使得PaO2降低。研究表明，OLV期間降至危險(xiǎn)水平的顯著低氧血癥的發(fā)生率約為10%。如何降低OLV時(shí)肺內(nèi)分流和怎樣提高PaO2是單肺通氣麻醉中的關(guān)鍵問(wèn)題。一、單肺通氣的低氧血癥機(jī)制(一)通氣側(cè)肺VA/Q比值異常(二)肺內(nèi)分流增加(三)低氧性肺血管收縮(四)心排出量減少(五)其他因素(一)通氣側(cè)肺VA/Q比值異常側(cè)臥位時(shí)，

2、受重力影響，下肺血流多于上肺，但剖胸后，下肺受縱隔與心臟重力所壓，加上橫膈抬高，下肺順應(yīng)性比上肺差，導(dǎo)致通氣不足，使VA/Q<0.8，PaO2下降。因此在單肺通氣時(shí)，必須給予充足的通氣量，以改善VA/Q異常比值。(二)非通氣側(cè)肺通氣少或無(wú)通氣而萎陷，肺內(nèi)分流增加開(kāi)胸側(cè)萎陷肺無(wú)通氣，而肺血流未相應(yīng)減少，通過(guò)非通氣肺的血流未進(jìn)行氧合而摻入動(dòng)脈血，類(lèi)似解剖分流，Qs/Qt增加，PaO2下降。非通氣側(cè)肺內(nèi)分流量可達(dá)40~50%，這種情況在20~30分鐘內(nèi)PaO2下降最甚，之后因低氧而產(chǎn)生的肺血管收縮使非通氣側(cè)肺內(nèi)分流減少至20~25%。右肺血流較左肺血流多10%，故右肺手術(shù)

3、時(shí)低氧血癥的發(fā)生率高。(三)低氧性肺血管收縮(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)非通氣肺低氧而產(chǎn)生的HPV增加了非通氣肺的灌注壓，使血流向通氣肺轉(zhuǎn)移，可保持最適VA/Q比值和提高氣體交換的效率。HPV是機(jī)體耐受缺氧的一種重要的自身保護(hù)反應(yīng)，是OLV中決定PaO2的重要因素。HPV這一反應(yīng)發(fā)生得快，可發(fā)生于低氧后5分鐘，60分鐘達(dá)最大限度，持續(xù)約4小時(shí)。揮發(fā)性吸入麻醉藥，擴(kuò)血管藥物均可抑制HPV反應(yīng)。抑制HPV的因素還有很多，除了臨床上經(jīng)常應(yīng)用的一些藥物，比如吸入麻醉藥、血管舒張藥和甾體類(lèi)抗炎藥外，機(jī)體方面的因素也較多，主要有以

4、下幾方面：(1)肺泡氣氧分壓是影響HPV的最主要因素。一般認(rèn)為只要PaO2下降，HPV就立即發(fā)生，而且低氧狀況不改善，HPV就持續(xù)存在。若低氧發(fā)生快，程度重，則HPV發(fā)生也快，效應(yīng)也較高。(2)混合靜脈血氧分壓(PvO2)過(guò)高或過(guò)低均抑制HPV。(3)肺血管壓力過(guò)高或過(guò)低均使HPV效應(yīng)下降。(4)低CO2血癥對(duì)局部HPV有直接抑制作用。(5)代謝性或呼吸性堿中毒均可抑制甚至逆轉(zhuǎn)HPV，代謝性或呼吸性酸中毒增強(qiáng)HPV。(6)HPV效應(yīng)取決于肺低氧區(qū)所占的比值，當(dāng)整個(gè)肺內(nèi)氧張力降低，HPV表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓增高，達(dá)正常值2倍，肺內(nèi)就沒(méi)有可接受血液轉(zhuǎn)移的區(qū)域。(7)慢性肺疾患

5、是影響HPV的另一因素，病程晚期肺血管平滑肌肥厚，阻力持續(xù)增加，對(duì)低氧張力的變化就失去反應(yīng)性，HPV效應(yīng)減弱。(8)其他抑制HPV的因素有低溫、血流加快及某些肺內(nèi)感染所致的肺不張等。(四)心排出量減少開(kāi)胸后胸腔負(fù)壓消失，回心血量減少，手術(shù)操作壓迫，低血容量，心律失常等因素使心排出量減少。(五)其他因素：如導(dǎo)管位置不明確，肺葉支氣管被阻。氣道壓過(guò)高影響血流的重新分布。麻醉方法不當(dāng)，笑氣比例過(guò)大等均可導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。二、單肺通氣麻醉管理(一)避免使用抑制HPV的麻醉藥和麻醉措施靜脈麻醉藥對(duì)HPV的影響的許多研究表明，大多數(shù)非吸入麻醉藥和麻醉輔助藥對(duì)機(jī)體的HPV沒(méi)有影

6、響。如氯胺酮、地西泮、硫噴妥鈉、異丙酚、芬太尼、利多卡因、氟哌利多、嗎啡等對(duì)HPV無(wú)影響。但巴比妥類(lèi)如戊巴比妥可抑制HPV，阿芬太尼也可抑制HPV，與劑量相關(guān)。、大多數(shù)研究認(rèn)為，鹵族吸入性麻醉藥對(duì)HPV抑制程度與濃度成正比。其對(duì)HPV抑制強(qiáng)弱為氟烷>恩氟醚>異氟醚。異氟醚1MAC抑制HPV20%，其應(yīng)用濃度是好不超出1.5MAC。最近有作者對(duì)七氟醚、地氟醚在OLV時(shí)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)七氟醚與異氟醚相當(dāng)，地氟醚的肺內(nèi)分流量明顯低于七氟醚，對(duì)HPV影響最小，可完全用于胸科OLV。N2O有較小但持續(xù)的HPV抑制作用。(二)通氣頻率和潮氣量在OLV時(shí)，通氣肺VT應(yīng)在10~12

7、ml/kg。VT在8~10ml/kg可致FRC降低，導(dǎo)致通氣側(cè)肺不張。當(dāng)VT>15ml/kg時(shí)可增加通氣側(cè)肺血管阻力(類(lèi)似于應(yīng)用PEEP一樣)，使血流逆向流至非通氣肺VT。采用10~12ml/kg對(duì)PCO2和分流影響最小。呼吸頻率應(yīng)調(diào)整至維持PCO2在35±3mmHg水平，一般通氣頻率較雙肺通氣時(shí)增加20%。在單肺麻醉時(shí)只要雙腔管位置正常，并不會(huì)影響CO2排出，重要的問(wèn)題是不能過(guò)度通氣，因?yàn)榈吞妓嵫Y會(huì)增加通氣肺的肺血管阻力，抑制非通氣肺的HPV，增加分流和降低PCO2。(三)增加高濃度氧的研究現(xiàn)已研究證明，OLV時(shí)FiO2<0.9時(shí)低氧血癥發(fā)生率增高，吸入純氧