《胸科手術(shù)麻醉》PPT課件

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1、胸科手術(shù)的麻醉大綱要求掌握：胸科麻醉前評估與準(zhǔn)備熟悉：胸科手術(shù)的麻醉處理特點與處理肺部手術(shù)的麻醉處理了解：剖胸和側(cè)臥位對呼吸循環(huán)的影響；胸科其它手術(shù)麻醉的處理胸科手術(shù)心臟手術(shù)胸內(nèi)大血管手術(shù)氣管重建術(shù)食道手術(shù)縱隔手術(shù)肺手術(shù)第一節(jié)剖胸和側(cè)臥位對呼吸與循環(huán)的影響剖胸所引起的病理生理改變側(cè)臥位對呼吸生理的改變麻醉對側(cè)臥位下肺生理的影響首要解決問題:自主呼吸情況下呼吸循環(huán)變化1、剖胸時對呼吸的影響肺萎陷、缺氧性肺血管收縮HPV(hypoxicpulmonaryvasoconstriction)V/Q比例降低胸腔內(nèi)負(fù)壓的消失反常呼吸縱隔擺動氣體交換面積急劇減少開胸

2、后肺萎陷開胸側(cè)肺萎陷(lungcollapse)原因：開胸側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失、肺泡萎陷。影響：肺泡通氣及彌散面積銳減（約正常面積的50%），肺循環(huán)阻力增加。無氣管內(nèi)插管和人工呼吸可致開胸側(cè)通氣/灌注（V/Q）比例失調(diào)，繼而造成低氧血癥、呼吸性酸中毒，進(jìn)而影響循環(huán)功能。反常呼吸:剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動作與正常呼吸時完全相反縱隔擺動:在吸氣時健側(cè)的負(fù)壓增大,縱隔移向健側(cè);呼氣時健側(cè)肺內(nèi)壓為正壓,胸內(nèi)壓的負(fù)壓值也減少,縱隔又推向剖胸側(cè).如此左右來回擺動稱為縱隔擺動.縱隔擺動吸氣相①健側(cè)胸腔負(fù)壓更增加，促使縱隔更向健側(cè)推移。②健側(cè)肺內(nèi)壓轉(zhuǎn)為負(fù)壓，而開胸側(cè)萎陷

3、肺仍保持正壓，開胸側(cè)肺內(nèi)氣體流向健側(cè)，進(jìn)一步使縱隔移向健側(cè)。呼氣相：①健側(cè)肺內(nèi)壓從負(fù)壓轉(zhuǎn)為正壓，肺內(nèi)氣體壓向開胸側(cè)肺。②健側(cè)胸膜腔負(fù)壓值減小，促使縱隔移向開胸側(cè)?？v隔擺動造成呼吸困難與低氧，心腔大血管的扭曲致靜脈回流受阻，回心血量減少，心排血量降低。在氣管內(nèi)插管人工控制呼吸下可以消除。反常呼吸及擺動氣吸氣時有部分氣體從開胸側(cè)肺被"吸"入健側(cè)肺，呼氣時有部分氣體從健側(cè)肺"呼"入開胸側(cè)肺，此種情況稱為反常呼吸。來往于兩側(cè)肺之間的氣體稱為"擺動氣(shiftgas)。　　擺動氣的特點：為無效腔氣體（不參加交換），氣流量的多少取決于呼吸道內(nèi)阻力及自主呼

4、吸強(qiáng)度，氣體量增加時可導(dǎo)致缺氧和二氧化碳蓄積。肺泡通氣與血流灌注（V/Q）比率異常開胸側(cè)肺泡萎陷，通氣不足，而肺血流因麻醉狀態(tài)下低氧性肺血管（HPV）收縮機(jī)制減弱或受抑制而未能相應(yīng)減少，使V/Q小于0.8，靜脈分流增多。SpO2下降及CO2蓄積，其嚴(yán)重程度取決于健側(cè)肺功能狀態(tài)及麻醉期恰當(dāng)?shù)奶幚?。開胸對循環(huán)的影響主要表現(xiàn)心排出量降低心律失常心排血量降低原因：①胸膜腔負(fù)壓消失致腔靜脈回流減少，右室前負(fù)荷降低。②心臟隨縱隔擺動，腔靜脈入口處扭曲，阻礙腔靜脈回流。③萎陷肺血管床阻力增加，左心回心血量減少，左室前負(fù)荷降低。④V/Q比例失調(diào)。⑤呼吸管理不善致缺氧和

5、二氧化碳蓄積影響肺血流量。⑥手術(shù)操作直接壓迫心臟及大血管。心律失常原因：①心排血量減少，血壓下降影響心肌血供。②呼吸紊亂致低氧二氧化碳蓄積。③手術(shù)操作對心臟或大血管的直接刺激，壓迫、牽拉。室上性心動過速常見，嚴(yán)重者有室性心律失常，甚至心跳驟停。側(cè)臥位側(cè)臥位對呼吸生理的影響清醒狀態(tài)時：臥側(cè)肺通氣量>對側(cè)肺通氣/血流比值(VA/Q)基本不變臥側(cè)肺血流>對側(cè)肺血流麻醉狀態(tài)下健側(cè)肺的VA/Q比值變化膈肌收縮功能下降或消失縱隔壓迫臥側(cè)肺血流增加VA/Q臥側(cè)肺通氣下降麻醉狀態(tài)剖胸側(cè)肺的VA/Q比值變化剖胸側(cè)肺血流減少VA/Q↑通氣量相對增加小結(jié)開胸和側(cè)臥位對呼吸循

6、環(huán)的影響呼吸：肺萎陷、縱隔移動及擺動和反常呼吸循環(huán)：心排出量降低、心律失常第二節(jié)麻醉前評估與準(zhǔn)備肺部疾病大體可以分為兩類：阻塞性疾病:以呼吸氣流速率異常為特點，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病:以肺順性下降為特征，肺容量減少，如各種原因應(yīng)引起的肺水腫，肺間質(zhì)疾病以及外源性原因所致者胸科手術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥原因肺泡有效通氣面積減少肺組織出血、水腫疼痛病例患者男性,72歲.診斷為:右上肺癌.擬行“右上肺葉切除術(shù)”.患者既往有慢性支氣管炎二十多年,否認(rèn)冠心病及高血壓病史,嗜煙1-2包/天;體查:血壓160/110毫米汞柱,體溫38.5,雙肺呼吸音稍粗,右下肺

7、聞濕羅音;心率52次/分,律整;余無特殊.心電圖:竇性心動過緩,電軸左偏.胸片:右下肺感染,主動脈增粗.肺功能檢查示輕度阻塞性通氣障礙生化檢查:鉀2.86,余無異常.問題1.如何對患者進(jìn)行麻醉評估和準(zhǔn)備?2.如何進(jìn)行麻醉選擇及圍麻醉期管理?一麻醉前的評估（一）一般情況評估吸煙年齡超過60手術(shù)種類手術(shù)廣泛而手術(shù)時間在3小時以上危險因素肥胖吸煙碳氧血紅蛋白（CO-Hb）增加氣道易激性增加氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高3-4倍老年FEV1下降PaO2下降FRC及閉合氣量增大保護(hù)性咳嗽反射下降肺部并發(fā)癥增加（二）臨床病史及特征有無呼吸困難有無哮喘，其發(fā)作及治療情況

8、有無咳嗽有無胸痛有無咯痰有無吞咽困難臨床體征ⅰ、有無紫紺或杵狀指ⅱ、有無氣管移位ⅲ、有無頭后仰