《胸科手術(shù)麻醉》PPT課件

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1、胸科手術(shù)麻醉胸科手術(shù)發(fā)展史瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus首次介紹胸腔鏡KlimCovick首次報(bào)道43例肺疾病的胸腔鏡診斷Rodgers用胸腔鏡進(jìn)行肺、胸膜活檢小兒胸腔鏡外科飛速發(fā)展1910年1971年1976年1990年術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（PPCs)是影響胸科手術(shù)預(yù)后的重要因素之一圍術(shù)期工作目標(biāo)：減少PPCs引起PPCs的高危因素術(shù)前因素COPD、高碳酸血癥、吸煙、ASA>II級(jí)、并發(fā)上呼吸道感染、肥胖術(shù)中因素全麻和腰麻、外科手術(shù)時(shí)間>4h、術(shù)中麻醉藥物的選擇、心胸手術(shù)術(shù)后因素術(shù)后疼痛、術(shù)后鎮(zhèn)靜過(guò)度

2、麻醉學(xué)科發(fā)展對(duì)麻醉醫(yī)生提出新要求術(shù)前準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估、合理的術(shù)前用藥糾正可逆因素、提高氧供儲(chǔ)備術(shù)中合理的麻醉選擇降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病幾率、保護(hù)性通氣策略避免氣道并發(fā)癥術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛、氣道管理、通氣支持、營(yíng)養(yǎng)支持胸科麻醉呼吸生理·肺血流分布·肺通氣分布·通氣/血流比率肺血流分布受重力影響胸腔高度每升高1cm，肺動(dòng)脈壓下降1cmH2O肺動(dòng)脈平均壓12-16mmHg肺尖：肺泡壓力>肺動(dòng)脈、靜脈壓力肺血流=0，形成生理死腔肺底：肺間質(zhì)壓力增加，超過(guò)肺血管壓力，肺血流逐漸下降IIIIIIIV肺通氣受重力影響肺的密度

3、是水的1/4直立位肺尖到肺底30cm從肺頂部到肺底部胸膜腔壓力相差約30/4=7.5cmH2O肺泡容積受胸內(nèi)壓影響不同部位通氣血流之間的關(guān)系藍(lán)色：肺血流改變曲線綠色：肺通氣改變曲線紅色：通氣/血流清醒、側(cè)臥位的血流分布IIIIIIIVIIIIII清醒、側(cè)臥位的通氣分布·下側(cè)肺順應(yīng)性比較好，通氣相對(duì)增加·下側(cè)膈肌比上側(cè)更突向胸腔，自主呼吸時(shí)，下側(cè)膈肌更有力的收縮麻醉，未開(kāi)胸，側(cè)臥位通氣·麻醉使功能殘氣量減少肺容量下降，雙肺容量曲線位置下移·肌松+機(jī)械通氣·縱膈·腹腔內(nèi)容物·不良體位麻醉狀態(tài)下功能殘氣量的

4、變化剖胸剖胸后胸腔負(fù)壓消失，引起肺萎陷，肺通氣面積急劇減少，可達(dá)正常面積的50%，HPV代償能力有限，從而引起V/Q下降、肺內(nèi)分流增加反常呼吸（paradoxicalrespiration）一側(cè)胸腔剖開(kāi)后，在吸氣時(shí)，因健側(cè)胸內(nèi)壓降低，部分氣體從剖胸側(cè)吸入健側(cè)，呼氣時(shí)，健側(cè)肺的部分氣體又進(jìn)入剖胸側(cè)肺內(nèi)，如此則剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動(dòng)作與正常呼吸時(shí)完全相反，稱(chēng)為“反常呼吸”。往返于兩肺間不能與大氣進(jìn)行交換的氣體稱(chēng)為“擺動(dòng)氣”?？v膈擺動(dòng)（mediastinalflutter）吸氣時(shí)健側(cè)肺的負(fù)壓增大，縱膈移向健

5、側(cè)，呼氣時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓為正壓，胸內(nèi)壓的負(fù)壓也減小，縱膈又被推向剖胸側(cè)。如此左右來(lái)回?cái)[動(dòng)稱(chēng)為“縱膈擺動(dòng)”。剖胸對(duì)循環(huán)的影響胸腔負(fù)壓消失，回心血量減少縱膈擺動(dòng)引起腔靜脈扭曲肺萎陷引起肺血管阻力增加，導(dǎo)致流向心房的肺靜脈血減少刺激縱膈神經(jīng)，反射性引起血流動(dòng)力學(xué)改變心律失常心排量下降，血壓下降引起心肌缺血通氣/血流比值失調(diào)致PaO2降低或（和）PaCO2上升手術(shù)操作對(duì)心臟或大血管的直接刺激小結(jié)麻醉后使用肌松劑的側(cè)臥位病人，會(huì)出現(xiàn)明顯通氣/血流比例失調(diào)上肺通氣多而灌注少，通氣/血流比率>1,形成生理死腔下肺通氣少

6、而灌流多，通氣/血流比率<1，容易形成靜脈摻雜或分流從生理學(xué)最佳氧和的角度看，胸科手術(shù)的麻醉適合使用單肺通氣胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除縱膈擺動(dòng)和反常呼吸采用隔離技術(shù)避免肺內(nèi)物質(zhì)向?qū)?cè)擴(kuò)散保持PaO2和PaCO2于基本正常范圍減輕循環(huán)障礙保持體熱良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛胸科手術(shù)麻醉的基本要求絕對(duì)適應(yīng)癥1相對(duì)適應(yīng)癥2單肺通氣（米勒麻醉學(xué)）兒童單肺通氣的解剖及生理特點(diǎn)氣管與支氣管管徑小，對(duì)診療儀器的型號(hào)要求苛刻不易耐受缺氧，側(cè)臥位手術(shù)時(shí)，嬰兒發(fā)生嚴(yán)重缺氧對(duì)患有單側(cè)肺臟疾病的側(cè)臥位小兒實(shí)施麻醉時(shí)，健側(cè)肺臟對(duì)氧氣的依賴(lài)較

7、小時(shí)可以改善氧和嬰兒胸廓小、功能殘氣量與余氣量接近，吸氣時(shí)健側(cè)氣道更易關(guān)閉，影響通氣效果側(cè)臥位時(shí)，胸腹部靜水壓差小，影響了膈肌的輔助功能低氧性肺血管收縮HPV是肺泡缺氧時(shí)，肺動(dòng)脈的前毛細(xì)血管平滑肌的收縮反應(yīng)，是一種廣泛存在的、維持體內(nèi)平衡的反應(yīng)。這個(gè)反應(yīng)不受周?chē)M織結(jié)構(gòu)影響，也不受遞質(zhì)介導(dǎo)，有人甚至認(rèn)為肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞本身就是一種氧感受器在急性肺缺氧中（生理），HPV反應(yīng)能自動(dòng)減少缺氧肺泡的血流，調(diào)節(jié)通氣血流比率和減少分流在慢性肺缺氧中（病理），HPV是增加肺動(dòng)脈張力，是導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的病理生理機(jī)制H

8、PV在胸科麻醉中的作用肺局部缺氧時(shí)HPV對(duì)PaO2的影響HPV及其機(jī)制HPV是生物體防止急性缺氧的生理機(jī)制，發(fā)現(xiàn)于60余年前HPV也是慢性缺氧導(dǎo)致肺動(dòng)脈平滑肌張力增高，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的病理生理基礎(chǔ)肺動(dòng)脈平滑肌在缺氧條件下發(fā)生收縮反應(yīng)，HPV影響因素血流動(dòng)力學(xué)PaCO2一氧化氮硬膜外阻滯靜脈麻醉藥吸入麻醉藥血管活性藥物PEEP小結(jié)HPV是與麻醉相關(guān)的一個(gè)重要生理現(xiàn)象，也是肺動(dòng)脈高壓的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，值得研究。在胸腔鏡手術(shù)中壓控模式與容控模式同樣重要